1、顽固性高血压的诊断及处理 顽固性高血压的定义 全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包含利尿剂)的降压药物,血压仍140/90mmHg。临床特点：顽固性高血压中以原发性高血压为主，继发性高血压大多表现为顽固性高血压。顽固性高血压的判断标准 至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药；连用一种与肾功能水平匹配的利尿剂；诊室血压明显高于目标血压；经过至少3-6月的随访。顽固性高血压的原因分析 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访 不及时。患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等“单纯性诊所高血压”评价血压水平的方法 诊所偶测血压：临床诊断高血压和分级标准 自测血压：诊所血压
2、的重要补充 动态血压：敏感、客观反映血压水平 血压变异 血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系密切 动态血压监测的临床指征 诊所血压有明显较大波动的患者 怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压）有低血压发作症状患者 顽固性高血压患者 降压药的疗效评价 动态血压监测 正常参考值：24H130/80mmHg 白昼135/85mmHg 夜间125/75 夜间白昼1015%顽固性高血压常见原因(1)继发性高血压 不坚持治疗 药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗 非药物治
3、疗未得到强化 顽固性高血压常见原因(2)假性拮抗 “白大衣高血压”或诊室血压升高 老年患者的“假性高血压”肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压 拮抗性高血压药物的应用：利福平、吲朵美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等 顽固性高血压的治疗 强化非药物治疗：减轻体重，BMI24 合理膳食 限制钠盐 每天每人6g 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每天酒精量20g 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟 顽固性高血压的药物治疗 利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症 钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内真、伲福 达 等 ACEI：培哚普利、贝那普利、卡托普利等 ARB：厄贝沙坦、替米沙坦等 阻
4、滞剂：比索洛尔等 阻滞剂：派唑嗪等 继发性高血压的分类 肾性高血压 内分泌性高血压 神经源性高血压 精神因素 机械性血流障碍 外源性 妊娠高血压综合征 睡眠呼吸暂停综合征 其他 肾性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压 肾外伤 一.肾实质性高血压(一)肾小球疾病:急性/急进性肾小球肾炎:急性肾炎综合征-血尿,蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等;慢性肾小球肾炎:肾炎综合征/肾病综合征:血尿,蛋白尿,高血压,肾功能不全 高血压肾小动脉硬化与慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别 高血压肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎继发高血压 高血压家族史 有 无 肾炎既往史 有 无 年龄(岁)40-60 20-30 高
5、血压与尿异常先后关系 高血压在先 尿异常在先 水肿 少 常见 尿异常表现 轻度蛋白尿(+-+)3g/24hr 有形成分少 细胞,管型常见 肾功能与眼底病变关系 眼底病变重,肾功能较好 眼底病变轻,肾功能较差 左室肥厚 多见 少见 肾性贫血 相对轻 氮质血症Hb60-90g/L 尿毒症60g/L 血尿酸 容易升高，肾功能不全更高 肾功能不全升高与Cr及NUN平行 合并心脑血管并发症 可能有 少见 病情进展 慢 较快 预后 进入尿毒症前多数死于心脑血管合并症 多数尿毒症 （二）间质性肾炎 高血压的发生率占，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。（三）多囊肾：有明确的家族史，双肾多发性囊肿，常合并肝胰腺囊肿
6、，二尖瓣脱垂。（四）单纯性肾囊肿 直径cm（五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核等。二肾血管性高血压（一）肾动脉狭窄 定义：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支大于或等于.临床特点 前出现高血压，无家族史特别是青年女性或岁以上舒张压高于mmHg,或恶性高血压；原有高血压突然恶化；一般降压药疗效不佳原用药物能控制的高血压现无效；上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音；影象学检查提示一侧肾脏缩小 诊断 核素检查：肾动态显像 超声检查：无创，易行，可重复，经济等优点，尤其要注意比较两肾的长径，相差.5cm提示肾动脉狭窄可能，敏感性 CTA和MRA：准确性高 金标准：肾动脉造影 （二）大动脉炎 年美国风湿学
7、会诊断标准（符合三项确诊）：发病年龄岁;肢体间歇性跛行;肱动脉搏动减弱;双侧上肢收缩压相差mmHg;锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音；动脉造影异常。（三）肾动脉纤维肌性结构不良（FMD)年轻女性常见，双侧受累，右侧多于左侧,肾动脉造影患者可出现典型的串珠样改变 内分泌性高血压 甲状腺疾病：甲亢、甲减 甲状旁腺疾病：甲旁亢 肾上腺疾病：原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生异常综合征、糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进、肾上腺转移癌 垂体疾病：肢端肥大症 原发性醛固酮增多症(一)发病率：0.5-2%，增加到10-20%(二)病因分类：1.肾上腺皮质醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，单一腺
8、瘤，左侧多见，直径小于2cm;2.肾上腺皮质球状带增生(特发性醛固酮增多症IHA)3.糖皮质类固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%4.肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占1%5.异位醛固酮分泌腺瘤或碍 6.原发性肾上腺增生症(PAH)7.对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤 8.家族性醛固酮增多症(三)诊断 临床表现:高血压,病程长,中等度高血压;高尿钾和低血钾,口渴,多尿,夜尿增多等 诊断要点：醛固酮（PAC)增多，肾素(PRA)受抑制，羟类固酮（OHCS)正常，低血钾。(四)鉴别诊断 鉴别要点 原发性醛固酮增多症 低肾素型高血压病 肾动脉狭窄 Liddle综合征 家族史 无 有 无 有 高血压 有 有 有 有
9、 低血钾 有 无 有 有 醛固酮 增高 正常 正常 降低 肾素 降低 降低 升高 降低 影象学检查（CT,MRI)阳性 阴性 阳性 阴性 (五)治疗 药物治疗:螺内酯:200-300mg/天,术前6-8周;阿米洛利:20-40mg/天,术前6-8周;降压药:CCB,ACEI 手术治疗 嗜铬细胞瘤 1.诊断要点：三联征：心悸，头疼，出汗，有儿茶酚胺及其代谢物增多的实验室证据，B超及CT/MRI的定位诊断。但要特别注意异位嗜铬细胞瘤.2.处理要点:药物治疗:受体阻滞剂-派唑嗪,乌拉地尔,酚妥拉 明;受体阻滞剂:心得安,倍他乐克等 手术治疗:库欣综合征 诊断要点：临床表现：向心性肥胖，水牛背，宽大紫
10、纹，多毛，肌肉萎缩，高血压，低钾性碱中毒，糖耐量低减，闭经和性功能障碍等。实验室证据：ACTH增加，尿游离皮质醇(UFC)及OHCS增加等。肿瘤定位诊断：碟鞍肿瘤，肾上腺肿瘤。其他内分泌性高血压 甲状腺疾病引起的高血压:甲亢,甲减 甲状旁腺疾病 垂体病变 四睡眠呼吸暂停综合征 定义：小时睡眠，呼吸暂停次，每次秒，同时伴有血氧饱和度下降 分型：中枢性，阻塞性，混合性三型 继发性高血压发病率：处理要点:内科治疗:(1)非药物治疗:减重,戒烟酒,侧卧睡眠,原发病治疗 (2)药物治疗:首选ACEI (3)无创持续正压通气治疗 (CPAP)外科治疗:成形手术 五.机械梗阻性高血压 先天性血管畸形-主动脉
11、缩窄 发病率:占先心的5-8%病理类型:导管前型(婴儿型)和导管后型(成人型)临床表现:症状-有供血不足的表现:头晕,头痛,无力,下肢跛行等 体征-上肢体血压高于下肢体血压,杂音 影像学-超声心动图,CTA,MRA,心导管及造影可确诊 继发性高血压的诊断线索 病史：家族史，发现血压增高的时间、类型（持续或阵发），夜尿增多及周期性麻痹史，心悸、出汗和头痛三联征，贫血、浮肿及尿路刺激征，吸烟和饮酒，睡眠情况（打呼噜）女性患者避孕药的使用情况，孕期血压等 详细的体格检查：包括四肢血压、立卧位血压、动态血压，体型、体重、腹围，皮肤及毛发，心脏和腹部血管杂音等 实验室检查 常规化验：三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、ECG、UCG、PWV、ABI,ABPM,多导睡眠图等 特殊检查：肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、ACTH、皮质醇等 影像学检查：B超，CT、MRI
