1、幽门螺杆菌感染的处理 保定市第一中心医院消化一科 赵雅娟 幽门螺杆菌 定义：幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）是一种常见的可长期定植于人类胃黏膜的生长缓慢的呈S形或弧形弯曲的革兰阴性微需氧杆菌。HP的致病机制 HP的粘附与定植：动力（螺旋形、鞭毛）；酶/蛋白（尿素酶、热休克蛋白）；对上皮细胞的粘附性（粘附素）毒素引起的胃黏膜的损害：细胞毒素相关基因A蛋白（CagA）、环氧化酶-2（COX-2）、尿素酶、热休克蛋白（HSP）、诱导型-氧化氮合酶（iNOS）。宿主的免疫应答介导的胃黏膜损伤：Th1/Th2失衡。HP根除治疗适应症 消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除H
2、p可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。Hp阳性慢性胃炎伴消化不良消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良消化不良（functional dyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有 1 的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过
3、程中重要的病变阶段。早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。长期服用质子泵抑制剂（PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。胃癌家族史：除少数（约1%-3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染
4、、环境因素和遗传因素共同作用的结果。计划长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染与不明原因的缺铁性贫血贫血、特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocy-topemc purpura，ITP）、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病等相关。个人要求治疗：治疗前应经过医生严格评估：年龄 45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。尚存在的争议问题 Hp“检测和治疗”策略：不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调
5、查的消化不良消化不良患者实施“检测和治疗”策略。在我国不推荐。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）：根除Hp是否增加GERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。长期服用PPI者还是应该根除Hp。幽门螺杆菌感染的检测方法 侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。非侵入性检测方法不依赖胃镜
6、检查，包括13C或14C-尿素呼气试验（UBT）、粪便Hp抗原检测（HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清Hp抗体检测等。HP耐药性检测主要方法 通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。HP感染的诊断 符合下述三项之一者可判断为HP现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C-UBT阳性；（3）Hp粪便抗原（HpSA）检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未
7、治疗者可视为现症感染。Hp感染根除治疗后的判断 应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C-UBT阴性；（2）HpSA检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 背景背景 标准三联疗法的根除率：标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10 d或14 d，根除率仅能提高约5%。序贯疗法（sequential therapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d）和左氧氟沙
8、星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法（concomitant therapy）（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）在我国缺乏相应资料。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 背景背景 在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药。短期（1-2周）服用铋剂有相对高的安全性。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 方案组成方案组成 幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 疗程疗程
9、鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 再治疗 在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。尚在探索中的其他措施 1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。2.中药：一些研究结果提示，某些巾成药有提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。
