1、社区基本公共卫生服务的全方位管理社区基本公共卫生服务的全方位管理 慢性疾病患者慢性疾病患者 重性精神病患者重性精神病患者 0-72个月儿童个月儿童 孕产妇孕产妇 老年人老年人 居民身份识别系统居民身份识别系统 居民健康档案居民健康档案 慢病服务记录慢病服务记录 健康体检检表健康体检检表 随访表随访表 预约处理表预约处理表 接诊记录表接诊记录表 疫苗接种管理疫苗接种管理 用药提示用药提示 社区基本公共卫生服务的全方位管理社区基本公共卫生服务的全方位管理 以国家基本公共卫生服务规范为指导，仪器将社区居民高血以国家基本公共卫生服务规范为指导，仪器将社区居民高血压患者、压患者、型糖尿病患者、重性精神病
2、患者、型糖尿病患者、重性精神病患者、0-72个月儿童个月儿童，孕产妇，结核病患者及老年人健康逐一纳入管理流程，进，孕产妇，结核病患者及老年人健康逐一纳入管理流程，进入基本公共卫生服务规范轨道。自动生成社区居民健康档案入基本公共卫生服务规范轨道。自动生成社区居民健康档案，输入个人基本信息，建立个人一般情况表、健康问题目录，输入个人基本信息，建立个人一般情况表、健康问题目录、年检表、随访表，以及多种卫生服务记录表和栏目，包括、年检表、随访表，以及多种卫生服务记录表和栏目，包括预约处理表、暂时性健康问题接诊记录、会诊记录、转诊记预约处理表、暂时性健康问题接诊记录、会诊记录、转诊记录表等。仪器配备社区
3、居民身份自动识别系统，可自动上传录表等。仪器配备社区居民身份自动识别系统，可自动上传个人基本信息，方便快捷。仪器可明显提高健康档案建档率个人基本信息，方便快捷。仪器可明显提高健康档案建档率、合格率及使用率。将社区基本卫生服务形成流程化、规范、合格率及使用率。将社区基本卫生服务形成流程化、规范化，提高社区卫生服务质量化，提高社区卫生服务质量。居民健康档案建立居民健康档案建立-身份证建档身份证建档 身份证身份证 身份证扫描仪身份证扫描仪 居民健康档案建立居民健康档案建立-身份证建档身份证建档 身份证扫描身份证扫描 方便，准确方便，准确 快速建立档案快速建立档案 居民健康档案建立居民健康档案建立-快
4、速查找快速查找 身份证身份证 健康卡健康卡 慢病高血压服务流程图慢病高血压服务流程图 评估是否存在危急情况：收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女测量血压有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况 评估上次就诊到此次就诊期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近依次各项辅助检查结果 测量身高、体重、心率、腰围，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意，（收缩压140mmHg且舒张压16.7mmol/L或血糖
5、3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛测量血糖、血压有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果身高、体重、足背动脉搏动，计算BMI生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次
6、随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重每年至少4次面对面随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预社区慢性病的主动跟踪监测和持续社区慢性病的主动跟踪监测和持续性医疗照顾性医疗照顾 仪器可对高血压患者、仪器可对高血压患者、型糖尿病患者进行主动跟踪型糖尿病患者进行主动跟踪监测，显示不同颜色表示跟踪监测结果和处理方式。仪监测，显示不同颜色表示跟踪监测结果和处理方式。仪器可自动生成预约处理报表
7、，进行预约管理；督促患者器可自动生成预约处理报表，进行预约管理；督促患者定期进行血压、血糖的测量并记录结果；对危险情况自定期进行血压、血糖的测量并记录结果；对危险情况自动进行分类、评估。提醒和监督患者规律服药；观察记动进行分类、评估。提醒和监督患者规律服药；观察记录患者用药效果；及时发现药物的不良反应，自动生成录患者用药效果；及时发现药物的不良反应，自动生成患者的用药依从性和遵医行为评价。自动生成患者血压患者的用药依从性和遵医行为评价。自动生成患者血压、血糖历史曲线图，为医生了解疾病控制率和用药效果、血糖历史曲线图，为医生了解疾病控制率和用药效果提供准确参考，从而形成对高血压、提供准确参考，从
8、而形成对高血压、型糖尿病患者的型糖尿病患者的主动跟踪监测，将社区居民健康档案变成“动态”的有主动跟踪监测，将社区居民健康档案变成“动态”的有用资料，方便社区医护人员对慢病患者进行持续性医疗用资料，方便社区医护人员对慢病患者进行持续性医疗照顾。通过对患者一对一连续综合的个案管理，建立有照顾。通过对患者一对一连续综合的个案管理，建立有效的随访制度，既降低管理成本，密切医患关系，提高效的随访制度，既降低管理成本，密切医患关系，提高治疗依从性，增强健康干预效果，又提高疾病控制率，治疗依从性，增强健康干预效果，又提高疾病控制率，控制医疗费用，提高疾病管理效力。控制医疗费用，提高疾病管理效力。社区慢性病的
9、主动跟踪监测和持续性社区慢性病的主动跟踪监测和持续性医疗照顾医疗照顾 慢病患者建档慢病患者建档 访视颜色表示结果访视颜色表示结果 生成预约生成预约 定期进行检查定期进行检查 进行分类、评估进行分类、评估 提醒和监督服药提醒和监督服药 用药依从性用药依从性 血压血糖血压血糖曲线图曲线图 对患者一对一管理对患者一对一管理 有效随访制度有效随访制度 降低管理成本降低管理成本 密切医患关系密切医患关系 提高治疗依从性提高治疗依从性 增强健康干预增强健康干预 提高疾病控制率提高疾病控制率 控制医疗费用控制医疗费用 提高疾病管理效力提高疾病管理效力 短信通知电话互动短信通知电话互动 慢病慢病-患者进行主动
10、跟踪监测患者进行主动跟踪监测 慢病慢病-预约随访预约随访 慢病慢病-自动生成血压血糖历史曲线图自动生成血压血糖历史曲线图 慢病慢病-记录患者用药记录患者用药 慢病慢病-提醒和监督患者规律服药提醒和监督患者规律服药 慢病慢病-新建预约新建预约 慢病慢病-预约随访预约随访 不同颜色显示患不同颜色显示患者预约未处理情况者预约未处理情况 社区医患互动信息服务社区医患互动信息服务 仪器应用电子信息网络技术和电子通讯技术，建立社区卫仪器应用电子信息网络技术和电子通讯技术，建立社区卫生服务机构与患者之间的热线联系，二者可进行信息传递生服务机构与患者之间的热线联系，二者可进行信息传递，信息互动。社区医护人员可
11、通过仪器专门通讯设备，开，信息互动。社区医护人员可通过仪器专门通讯设备，开启主动卫生服务，直接拨打电话或发送短信，对社区患者启主动卫生服务，直接拨打电话或发送短信，对社区患者进行医学干预和生活方式指导及有针对性的健康教育。掌进行医学干预和生活方式指导及有针对性的健康教育。掌握患者健康现状，提醒或安排患者就诊，抽查患者用药情握患者健康现状，提醒或安排患者就诊，抽查患者用药情况，督促患者规律用药。患者亦可通过座机或手机询问有况，督促患者规律用药。患者亦可通过座机或手机询问有关健康和医疗保健信息。通过设备的主动延伸服务，增强关健康和医疗保健信息。通过设备的主动延伸服务，增强了社区医院医患沟通功能，体
12、现人性化特点，社区患者花了社区医院医患沟通功能，体现人性化特点，社区患者花少量的钱即可获得卫生服务，密切了医患关系，增强了患少量的钱即可获得卫生服务，密切了医患关系，增强了患者对社区卫生服务机构的亲切感和信任感者对社区卫生服务机构的亲切感和信任感。社区医患互动平台社区医患互动平台 居民居民 社区医生社区医生 预约预约 服务仪服务仪 短信短信 电话电话 入户入户 短信短信 电话电话 门诊门诊 访视宝访视宝 社区医患互动社区医患互动-短信电话短信电话 拨打电话拨打电话 发送短信发送短信 医患互动信息内容医患互动信息内容 提醒社区居民按时体检提醒社区居民按时体检 提醒慢病患者按时就诊，服药。提醒慢病患者按时就诊，服药。发布最新的医疗信息发布最新的医疗信息 进行主动的全民健康宣教进行主动的全民健康宣教 社区卫生服务的主动延伸社区卫生服务的主动延伸 增强社区医院与社区居民的沟通能力增强社区医院与社区居民的沟通能力 使患者对社区卫生服务有信任感使患者对社区卫生服务有信任感
