1、开放性骨折开放性骨折 定义 历史 分类 治疗方法 开放骨折定义开放骨折定义 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。潜在开放骨折 开放性骨折治疗历史 Tscherne描述了开放性骨折治疗的四个时代：挽救生命挽救生命、保全肢体保全肢体、防止感染防止感染、保存功能保存功能。&开放性骨折软组织损伤的分类开放性骨折软组织损伤的分类 最常被采用的是由Gustilo、Tscheme和AO小组提倡的分类法。Gustilo和Anderson在1976年介绍了治疗1025例开放性骨折时，应用一种分级系统为感染性骨折
2、的结局提供了预后信息。1984年对这一系统进行了修改，其结果得到了修正。修改后的分类系统将损伤分为5种类型：类开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口；类开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮瓣或撕脱；A类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小均为高能量引起的外伤。这一类骨折包括节段性或严重的粉节段性或严重的粉碎性骨折碎性骨折，即使是那些只有即使是那些只有1cm的撕裂的撕裂；B类开放性骨折，有广泛的软组织缺失并伴有骨膜剥离骨膜剥离和骨外露和骨外露，这类骨折常常被严重污染；C类开放性骨折，包括伴有动脉损伤动脉损伤需要修补的开放骨折
3、，不论软组织创口有多大。这种分类法对预后有重要意义。由于闭合性骨折中的软组织损伤也会影响骨折的处理和结果，因而Tscherne和Gotzen对这种损伤也进行了分类 0级:没有或只有少量的软组织损伤；1级:表面擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤；2级：深部污染性擦伤伴皮肤肌肉局部挫伤；3级：皮肤广泛的挫伤或挤压伤，或肌肉损毁 根据Gustilo、Burgess、Tsherne、AO/ASIF小组和其它学者的治疗经验，我们对开放性骨折的救治建议采取下列步骤：对所有开放性骨折都应当作急症来处理。进行全面的初期检查，以确定有无其它威胁生命的损伤，对骨折及软组织评价，决定治疗方案。在急救室或手术室（最晚时）即开始
4、恰当的抗生素治疗，并仅继续治疗23天。立即采用大量冲洗进行伤口清创，并在2472小时内对、型骨折重复进行清创。适当的方式固定骨折。选择适当的方法处理创面，闭合或敞开伤口。&患肢进行康复治疗。截肢与保肢 随着复杂精确的开放性骨折处理方案的出现，治疗手段也得到了提高，从而挽救了许多已丧失了功能的肢体。Hansen和其它学者提醒人们注意“只重技术而忽视合理性”的问题，并指出如此保肢的结果不仅是留下了一个无用的肢体，而且也使每个病人在身体上、心理上、经济上和社交上都受到了的影响。不可避免的截肢常被拖延太久，以致增加了财政、个人和社会的花费，更重要的是，增加了伴随而来的后遗症发生率和可能的死亡率。在一项
5、对开放性胫骨骨折的研究中，Georgiadis等比较了膝下截肢患者和保肢患者的生活质量和长期结果。与早期膝下截肢患者相比，保肢患者并发症更多保肢患者并发症更多、手术次数更多手术次数更多、住院时间更长住院时间更长、住住院费用也更高院费用也更高。与早期截肢患者相比，更多的保肢患者认为自身有残疾。为了更好地评价损伤和更好地确定最好采用早期截肢治疗的损伤类型，人们进行了几种尝试。Helfet等报道了对肢体损伤严重程度评分（MESS）的回顾性和前瞻性评价，他们发现与外科医师的经验和临床才干结合起来时，MESS是有益的。开放性骨折的术后处理开放性骨折的术后处理 肢体必须有效地固定，大的活动会阻碍创口愈合和
6、增加发生感染的危险。通过抬高肢体或加压包扎来消除肢体水肿。应当有警惕性地仔细观察患者，以便及时发现所有的循环障碍或化脓性感染及产气性感染的征象。预防性骨移植预防性骨移植 Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通常在伤后612周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移植有很高的感染率。我们认为如果在12周时从周时从X线片上仍没有见线片上仍没有见到开放性骨折向愈合进展到开放性
7、骨折向愈合进展，则应当高度考虑进行自体松质骨移植则应当高度考虑进行自体松质骨移植。对胫骨近段我们采用后内侧入路，而对胫骨中、下段我们倾向于选用后外侧入路。最近，在伤口真正闭合后已采用骨移植替代物来替代自体植骨，它可为骨再生提供生物学促进作用，而且没有自体骨移植那样的并发症和供源限制。术后并发症 软组织并发症 血栓栓塞性并发症 生物力学器材的并发症 骨折处理是医师所面临的最激动人心骨折处理是医师所面临的最激动人心和最具有挑战性的问题之一，这需要对和最具有挑战性的问题之一，这需要对战略和战术都加以考虑。战略和战术都加以考虑。肢体损伤严重程度评分（MESS）Mangled extremity sev
8、erity score 骨骼及软组织损伤 低能量（刺伤，单纯骨折，民间枪伤）1分 中能量（开放或多发骨折脱位）2分 高能量（近距离枪伤或战伤，挤压伤）3分 极高能量（以上加广泛污染或软组织撕裂）4分 肢体缺血（缺血时间超过6小时分数加倍）脉搏减弱或无脉但灌注正常 1分 无脉 感觉异常 血潮反应消失 2分 发凉 瘫痪 无感觉 3分 休克 收缩压总大于90毫米汞柱 1分 短暂低血压 2分 持续低血压 3分 年龄 小于30岁 1分 30-50岁 2分 大于50岁 3分&院前救治 医院前救治（prehospital care）仍然对开放性骨折的预后起决定性作用。骨折应当对好线并以夹板固定，应该用无菌纱
9、布覆盖伤口。Hanover、Tscher小组的一组研究表明，在伤后20分钟内进行现场治疗的患者仅有3.5%的感染率，而在伤后10小时内从另一所医院转送到创伤中心进行治疗的患者的感染率则为22.2%。&潜在开放骨折 伤后造成骨折部位皮肤软组织的挫伤或隐性挫裂、骨折部位血肿形成及骨折端错位加重了挫伤皮肤的缺血坏死、伤后肿胀使皮肤张力增加、骨折部位血循环障碍、局部皮肤软组织感染最终导致闭合创面裂开、骨折端外露，此外骨折复位不良、骨折不稳定等因素造成骨感染也可造成骨折端外露。&头一个时代或消毒前时代一直持续到二十世纪。Volkmann在1878年报道开放性骨折患者的死亡率为38.5%，Billroth
10、在1866年回顾了96例胫骨开放性骨折患者，其中36例死亡，28例截肢。1916年前，第一次世界大战中股骨开放性骨折患者的死亡率高达80%，这一死亡率后来由于开始采取了更为积极的处理方法，包括Thomas夹板，而降至15.6%。保全肢体时代跨越了两次世界大战，其特点是截肢率高，从而导致了对人工假肢研究的兴趣。&Tscherne将第三个时代确定为持续至二将第三个时代确定为持续至二十世纪六十年代中期十世纪六十年代中期，在这一时代人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素防止感染和应用抗菌素上。他深信我们现在已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时代保存功能时代。他认为要想获得这样的目标，应进行积
11、极的伤口清创、用内或外固定确实地制动骨折以及延期缝合创口等系列治疗方法。在Gustilo、Mendoza和Williams1984年的报道中，他们发现创口脓毒症是型的开放性骨折和与之有关的软组织损伤及骨膜剥脱的一个主要问题。在其三类亚型中，感染率依分型而不同，分别为：a型4%，b型52%，c型42%；截肢率分别为0%、16%和42%。对1985年至1988年的型开放性骨折结果的分析表明，它们的感染率小于15%。他们将其归结为在他们的抗菌治疗方案中应用了抗革兰氏阴性细菌抗生素的缘故。&分型分型 型：型：肌肉轻微挫伤肌肉轻微挫伤 没有挤压伤没有挤压伤 骨折不粉碎骨折不粉碎 皮肤皮肤创面创面清洁创口
12、小于清洁创口小于1cm1cm&Gustelo 1976 分型分型 型：型：软组织损伤不严重，软组织损伤不严重，皮肤裂口大于皮肤裂口大于1cm1cm 轻到中度挤压伤轻到中度挤压伤 骨折不粉碎骨折不粉碎&Gustelo 1976 分型分型 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管血管 高能量损伤严重挤压高能量损伤严重挤压 骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的骨折粉碎，包括多段骨折，合并骨缺损的 骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的 农场外伤农场外伤&型：型：Gustelo 1976 分型分型 AA型：型：尽管软组织广泛撕裂，
13、或形成多个皮瓣，尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣，但有足够的软组织覆盖创面。但有足够的软组织覆盖创面。感染率感染率 4%4%截肢率截肢率 0%0%&Gustelo,Mendoza,Willians 1984 分型分型 BB型：型：软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 伤口严重污染伤口严重污染 感染率感染率 52%52%截肢率截肢率 16%16%&Gustelo,Mendoza,Willians 1984 分型分型 CC型：型：开放性骨折伴动脉损伤需要修复开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率感染率 42%42%截肢率截肢率 42%42%&Gustelo,Mend
14、oza,Willians 1984 伤情的判断 询问病史应包括何时何地发生的损伤，检查应包括确定软组织损伤的程度和类型以及确定有无任何血管或神经的损伤血管或神经的损伤。应摄应摄X线片以线片以显示骨损伤的程度和类型显示骨损伤的程度和类型。软组织损伤的程度有时需在外科手术软组织损伤的程度有时需在外科手术探查时才能确定探查时才能确定。伤后的时间和软组织伤的种类和范围伤后的时间和软组织伤的种类和范围直接影响直接影响治疗方法的选择治疗方法的选择。高速或高能量的创伤对软组织和骨都造成更广泛的破坏，并导致对愈合的预后比低速或低能量创伤更不确定。患者的全身情况、有无其它有关的损伤、污染的程度、软组织血运丧失的
15、程度、正确治疗的延迟以及诸多其它因素都影响最后的结果，并且会影响治疗。开放性骨折是外科急症。外科处理应当在患者全身情况允许时即刻开始。随着时间的推移，感染的可能性会迅速增加，超过随着时间的推移，感染的可能性会迅速增加，超过12小时小时的污染伤口应看作是感染伤口。的污染伤口应看作是感染伤口。对于广泛且污染严重的伤口，此时限还要缩短。&抗生素应用 据报道伤口感染发生率：型骨折为02%，型骨折为27%，所有型骨折为1025%；其中A型骨折为7%；B型骨折为1050%；C型骨折为2550%（截肢率为50%或更高）。虽然目前一致认同了开放性骨折中抗生素治疗的作用，但对使用时间的长短、应用的方式和抗生素的
16、种类仍有争议。幻灯片 23 以往的基础研究表明即使使用高压脉冲冲洗器和大量抗生素溶液冲洗,也不能完全清除接种于创面仅2030 min 的细菌,因此在清创时不仅要彻底切除创面坏清创时不仅要彻底切除创面坏死组织死组织,而且除血管、神经、肌腱、骨组织应尽量保而且除血管、神经、肌腱、骨组织应尽量保护外护外,创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端即使没有坏死即使没有坏死,也应切除一定厚度的组织。也应切除一定厚度的组织。A 度以上创面伤口闭合前创面组织内细菌数量大于104cfu/g,而开放性骨折病例闭合创面前组织内的细菌数大于该数值者,即使进行彻底清创采用大量含抗生素溶液进行反复脉冲冲洗,其感染的发生率仍然可达36%,明显高于术前伤口细菌数小于104cfu/g 者,因此大多数学者主张对于对于、度及度及A A 度的创面可以早期闭合度的创面可以早期闭合创面创面,对于对于BB度以上的创面最好敞开引流等待二期闭度以上的创面最好敞开引流等待二期闭合合。对于开放性骨折及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识,研究表明开放性骨折创面细菌的污染源主要是在医院环境内获得的
