1、 第八章第八章 心电图检查心电图检查（Electrocardiogram,ECG)Electrocardiogram,ECG)第二节第二节 异常心电图异常心电图 二、心肌缺血和二、心肌缺血和STST-T T改变改变 心肌缺血心肌缺血 心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现STST-T T的异常的异常 STST-T T改变还可见于改变还可见于 其他器质性心脏病其他器质性心脏病 心肌梗塞心肌梗塞 电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响 正常人正常人 所以：所以：在心肌缺血心电图判断时在心肌缺血心电图判断时 一定要一定要结合临床结合临床，强调，强调动态改变动态改变 心肌缺血心
2、电图表现心肌缺血心电图表现 STST段下移：段下移：一般为下斜型或水平型一般为下斜型或水平型,下移下移0.1mV0.1mV STST段抬高：段抬高：多为一过性多为一过性 T T波异常：波异常：在在QRSQRS主波向上导联主波向上导联T T波低平、双相、倒置波低平、双相、倒置 偶为偶为T T波对称高耸波对称高耸 对称性对称性T T波倒置或高耸价值较大波倒置或高耸价值较大 (1)(1)心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 T波对称性高耸波对称性高耸 当心内膜下心肌缺血时，该处心肌复极速度较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加。由于该向量方向指向
3、缺血处的探查电极，因此在相应的导联上常表现出高大直立的T波。(1)(1)心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 T波对称性高耸波对称性高耸 (2)(2)心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血 T波对称性倒置波对称性倒置 心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），引起心肌复极顺序的逆转，即心肌复极先从心内膜下心肌开始，再向心外膜下心肌扩展，从而使复极方向与正常时相反，此时面向缺血区的导联表现出T波倒置，甚至对称或倒置逐渐加深。由于这种倒置深尖、双肢对称的T波多在冠状动脉供血不足时出现，亦被称为冠状T。(2)(2)心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血 T波对称性倒置波对称性倒置 (3)(3)T波低平或双向：心脏双
4、侧对应部位心内膜下心肌均缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时，心肌上述两种心电向量的改变可综合出现，部分相互抵消，心电图上可以表现为T波低平或双向等。*T波异常*2ST段改变*当持续心肌缺血时，心肌细胞的除极速度亦会减慢，表现为除极尚未结束时复极即已开始，心电图上出现ST段移位。当心内膜下心肌缺血时，ST段多表现为下移0.05mV;而当心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），ST段多表现为抬高0.10.3 mV。*ST段下移*心肌缺血心肌缺血 STST 段压低段压低;STST 段抬高段抬高(冠脉痉挛冠脉痉挛);T T波倒置波倒置、双向或低平双向或低平。变异性心绞痛变异性心绞痛 病因：病因：
5、短暂冠状动脉痉挛短暂冠状动脉痉挛 心电图表现：心电图表现：1 1、暂时性、暂时性STST段抬高，伴高耸段抬高，伴高耸T T波波 2 2、对应导联的、对应导联的STST段下移段下移 *变异性心绞痛*三、心肌梗死三、心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死心肌梗死 诊断心肌梗塞依据：诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞波心肌梗塞 无无Q波心肌梗塞波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞段不抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心
6、电图，必要时疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联加作右胸导联和左侧后胸导联 心肌梗死的基本心电图表现心肌梗死的基本心电图表现 坏死性改变的病理性坏死性改变的病理性Q Q波波 在原来在原来QRSQRS主波向上的导联呈主波向上的导联呈QRQR或或QrQr型，原型，原 来主波向下的导联呈来主波向下的导联呈QSQS或或QrQr型型 损伤性改变损伤性改变 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 缺血性改变缺血性改变 T T波倒置或高直，波倒置或高直，“冠状冠状T T”STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制1 1 STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制2 2 坏死
7、性坏死性Q波波 病理性病理性Q波：波：Q波时间波时间0.04s 大小大小 同导联同导联R波波 出现部位：面向坏死区的部位出现部位：面向坏死区的部位 学习内容学习内容 1.心房肥大心房肥大 2.心室肥大心室肥大 3.心肌缺血心肌缺血 4.心肌梗死心肌梗死 5.心律失常心律失常 6.电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死不同时期的演变心肌梗死不同时期的演变 早期 急性期 近期 陈旧期 T波改变 对称高尖 倒置 倒置，变浅 恢复，多直立 ST段 斜型抬高 斜型抬高 恢复基线 恢复基线 病理Q波 +(2)(2)心肌梗死的心肌梗死的ECGECG动态演变动态演变 心脏冠状动脉
8、供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支：左前降支：左室前壁左室前壁 前室间隔前室间隔 左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁 右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁右室壁 左室后壁（多数）左室后壁（多数）左室下壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断 I I IIII IIIIII avRavR avLavL avFavF V1V1 V2V2 V3V3 V4V4 V5V5 V6V6 下壁下壁 +广泛前壁广泛前壁 +前间壁前间壁 +前壁前壁 +侧壁侧壁+前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗 右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*急性下壁心肌梗塞*急性下壁心肌梗塞
9、、陈旧前壁心肌梗塞*陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死 主要依据病理性主要依据病理性 Q Q波波的存在的存在 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死*陈旧下壁心肌梗塞*急性前间壁心肌梗塞*陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*心肌梗塞的不典型图形改变 与鉴别诊断 非透壁性心肌梗塞 非波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断 非透壁性心肌梗塞2 常见心电图表现：1.心内膜下心肌梗塞：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变 2.局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞 不出现病理性波 即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演变过程 3.仅有T波倒置伴演变*可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞*心肌梗塞合并室壁瘤心肌梗塞合并室壁瘤 ST段斜型升高持续达半年以上 心肌梗塞合并右束支传导阻滞 初始向量显示心肌梗塞特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征 *急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞*
