1、慢性咳嗽、咳痰病例分享慢性咳嗽、咳痰病例分享 主诉主诉 女性，58岁，已婚 主诉：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10余年，再发半月余年，再发半月 2015年10月5日收入血液科，10月9日转入呼吸科 现病史现病史 10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，偶咳黄色黏稠痰。呈阵发性，夜间发作较多，与季节变换无关。无反复咳血、反复发热，无进行性气短。同时受凉后常出现鼻塞、流涕、鼻后滴漏感，此时咳鼻塞、流涕、鼻后滴漏感，此时咳痰加重痰加重。多次在外院就诊（社区医院及xx人民医院门诊、xx附院），考虑为上气上气道咳嗽综合征道咳嗽综合征，予以抗感染、止咳、化痰、鼻黏膜减充血剂等治疗，症状反复。未曾
2、行胸片、胸部未曾行胸片、胸部CT、肺功能等检查、肺功能等检查。半月前上述症状再发，伴有鼻塞、流涕、咽痛，鼻咽后滴漏感鼻咽后滴漏感明明显，合并有声音嘶哑。咳嗽剧烈时伴有胸闷、喘息胸闷、喘息；无发热、咯血、胸痛不适。自行服用白茯苓药丸、阿斯美胶囊。2015年9月28日在xx附院拍胸片考虑右中下肺肺炎右中下肺肺炎，予以抗感染、止咳等治疗，症状缓解不明显，我院内科门诊收血液科诊治。现病史现病史 既往史既往史+个人史个人史 否认高血压病、冠心病、糖尿病；否认慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘；进食及饮水无呛咳史，无胃食管反流病；否认吸烟史、饮酒史，否认药物及食物过敏史。入院体查入院体查 T37.2，P97次/
3、分，R18次/分，BP135/83mmHg。神清，咽红，咽后壁充血咽红，咽后壁充血。扁桃体无肿大，唇指无紫绀。呼吸运动及语颤两侧对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，右下肺可右下肺可闻及散在干、湿啰音闻及散在干、湿啰音。心脏及腹部查体未见异常。双下肢无水肿。初步检查结果（血液科）初步检查结果（血液科）血常规白细胞计数WBC 9.54 X109/L嗜中性粒细胞百分比 69.44%、大便常规（-）、尿常规（-）；痰涂片找真菌、结核菌2次阴性，痰培养阴性。肺炎支原体、衣原体抗体（-）；钾(K)3.53 mmol/L、钠(Na)142.5mmol/L、超敏C反应蛋白 0.7 mg/L；尿素(UREA)5.
4、74mmol/L、肌酐(CREA)67 umol/L；丙氨酸氨基转换酶(ALT)14 U/L、门冬氨酸氨基转换酶(AST)18 U/L、白蛋白(ALB)34.1g/L；血气分析（呼吸空气）：PH 7.39、二氧化碳分压二氧化碳分压6.20kpa、氧分压PO2 12.0kpa；常规心电图及心彩超：正常；胸片（xx附一医院）：提示右中下肺肺炎右中下肺肺炎；鼻咽镜检查鼻咽镜检查20152015年年1010月月7 7日上午日上午 初步诊断初步诊断 肺炎肺炎 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 支气管哮喘？支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病?血液科血液科初步治疗方案初步治疗方案 2015年年10
5、月月05日日-10月月9日日 抗感染：ns100ml+注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠头孢哌酮钠他唑巴坦钠1g,IV GTT,q12h 联合ns100ml+硫酸阿米卡星注射液硫酸阿米卡星注射液,0.4g,IVGTT,qd；祛痰:ns100ml+注射用盐酸氨溴索,30mg/IV bid；解痉平喘：ns100ml+多索茶碱注射液,20ml/IV GTT qd；口服药物：顺尔宁10mg qn；转呼吸科转呼吸科 2015年年10月月9日下午日下午 慢性咳嗽病因诊断流程慢性咳嗽病因诊断流程 咳嗽的诊治与治疗指南（2015）1.中年女性。2.有明显的上呼吸道症状，且反复发作，鼻咽镜提示炎症、水肿。考虑上气道咳嗽
6、综合征。3.有明显的下呼吸道症状及肺部体征，胸片提示右中下肺炎。考虑社区获得性肺炎。4.具有慢性病程、反复发作的特点，咳嗽剧烈时伴有胸闷、喘息，不排除慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘。5.其他：支气管扩张，少见病等。病史小结病史小结 更改用药（呼吸科）更改用药（呼吸科）抗感染：左氧氟沙星左氧氟沙星，0.5g，IV GTT，qd 祛痰：ns100ml+注射用盐酸氨溴索,60mg/IV BID一天2次；平喘：ns 100ml+多索茶碱注射液,20ml/IV GTT 每日1次；ns 3ml+吸入用异丙托溴铵溶液吸入用异丙托溴铵溶液 2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 2.5ml+吸入用
7、布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液 2ml/INHL q8h；口服药物：美敏伪麻溶液10ml tid+顺尔宁10mg qn+酮替芬1mg qn；鼻用激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂，双侧鼻腔各2喷 bid。肺通气功能肺通气功能+舒张试验；一氧化氮呼气试验舒张试验；一氧化氮呼气试验 2015年10月10日 FEV1/FVC=59.65%，FEV1/预计值=44.71%，FVC/预计值=62.50%，符合重度混合性重度混合性通气功能障碍。FEV1=0.93 L，吸入扩张剂后FEV1=1.15 L，FEV1上升23.49%，绝对值增加200ml，舒张试验阳性阳性。FeNO=16.1ppb，阴性阴性。胸部胸部
8、ct平扫平扫2015年年10月月11日下午日下午 纤支镜检查纤支镜检查20152015年年1010月月1313日日 治疗治疗8 8天，临床症状明显好转天，临床症状明显好转 咳嗽、咳痰 胸闷、气喘 右下肺干、湿啰音 肺功能 10月月10日日 10月月19日日 差值差值 FVC（L）1.55 2.06 0.51 FEV1（L）0.97 1.43 0.46 FEV1/FVC（%）59.65%69.42 9.77 FEV1/Pre（%）44.71%70.10 25.39 FVC/Pre（%）62.50%84.77 22.27 患者入、出院时患者入、出院时肺功能主要指标比较肺功能主要指标比较 10月10
9、日肺功能：提示重度混合性通气功能障碍。舒张试验阳性。10月19日肺功能：提示轻度阻塞性通气功能障碍。舒张试验阴性。出院医嘱出院医嘱 2015年10月19日出院。出院诊断：1.支气管异物（右中间段，骨头）2.右中下肺阻塞性肺炎 3.上气道咳嗽综合征 4.慢性阻塞性肺疾病？带药1周回家：左氧氟沙星片 500mg,qd/PO；标准桃金娘油肠溶胶囊成人装300mg,tid/PO；孟鲁司特钠片10mg,qn/PO；美敏伪麻溶液10ml,tid/PO。不足与疑问不足与疑问 不足与疑问不足与疑问 不足与疑问不足与疑问 FEV1/FVC=69.42%，FEV1/预计值=70.10%，FVC/预计值=84.77
10、%，符合轻度阻塞性通气功能障碍。FEV1=1.43 L，吸入扩张剂后FEV1=1.38 L，FEV1无上升，舒张试验阴性。建议：建议：1周后呼吸科门诊复查胸片；周后呼吸科门诊复查胸片；1个月后复查肺通气个月后复查肺通气+舒张试验；舒张试验；出院随访出院随访 病例小结病例小结 气管支气管异物 概述 是耳鼻咽喉/头颈外科常见急危症，死亡率3%-7%。以1-4岁儿童最常见，植物类异物最常见。1岁婴幼儿意外死亡的病例中，有40%是由于呼吸道异物窒息所致。临床表现多种多样，无特异性临床表现多种多样，无特异性：最常见的为阵发性咳嗽最常见的为阵发性咳嗽，其次为咯血、胸痛、呼吸困难、发热、喘息等。易误诊易误诊
11、：没有呛咳病史而易误诊为肺炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌等。气管支气管异物气管支气管异物 临床表现临床表现 采用“气管支气管异物快速诊断标准”采用“气管支气管异物快速诊断标准”明确的或疑似的异物呛咳史；阵发性咳喘症状及其他呼吸系统表现；肺部听诊一侧或双侧肺部呼吸音减低,时有喘鸣音、拍击音；行X线胸部检查（胸片/胸部ct）。气管支气管异物气管支气管异物 诊断诊断 异物低密度 无呛咳病史 影像学假阴性 误诊 肺癌 肺炎、肺不张 异物类型 例（%）动物类动物类 116（47.2）骨头 116 植物类植物类 58（24.4）辣椒皮 16 花生 14 瓜子 10 果壳 8 槟榔 4 豌豆 4 玉米 2 其他
12、其他 28（11.4）牙齿 10 塑料玩具 8 线 3 针 2 石头 2 纱布 2 发卡 1 其他未知异物其他未知异物 42（17.1）存留时间 例数 比例（%）1 周 36 14.8 1 个月 54 22.1 1 年 82 33.6 1 年 72 29.5 年龄（岁）总例数 TFBs 例数 比例（%）1419 532 12 2.26 2029 1655 16 0.97 3039 3004 16 0.53 4049 5154 30 0.58 5059 8218 80 0.97 6069 6725 60 0.89 7080 2431 30 1.23 合计 27719 244 0.88 表1 各年
13、龄段TFBs患者发病率比较 表2 TFBs的存留时间 表3 异物的种类 注：TFBs（气管支气管异物）我国中南地区244 例成人气管支气管异物特点分析，李瑛等。中国呼吸与危重监护杂志2014 年1 月第13 卷第1 期：72-77。我国中南地区我国中南地区244例成人气管支气管异物特点分析例成人气管支气管异物特点分析 我国中南地区244 例成人气管支气管异物特点分析，李瑛等。中国呼吸与危重监护杂志2014 年1 月第13 卷第1 期：72-77。我国中南地区我国中南地区244例成人气管支气管异物特点分析例成人气管支气管异物特点分析 最常见直接征象：X线显示线显示高密度异物。高密度异物。最常见的
14、间接征象：同一部位反复的肺部感染或实变同一部位反复的肺部感染或实变。最常见的定位：右侧支气管。右侧支气管。假阴性假阴性：瓜子、药片、泡泡糖等异物在急性期就诊时缺乏直接征象，慢性期常表现为反复肺部感染或慢性炎性肿块等常见病的特点。在支气管镜手术前可常规做螺旋CT扫描。胸部影像学胸部影像学 胸部影像学胸部影像学 64 层VCT 图像后处理技术在气管支气管异物中的临床应用，刘超等。放射学实践2010 年2 月第25 卷第2 期：156-159.胸部影像学胸部影像学 尽早取出异物尽早取出异物 同时治疗并发症同时治疗并发症 失败：开胸术失败：开胸术 气管气管/支气管：支气管：纤支镜纤支镜 喉部：喉部：喉镜喉镜+鳄鱼钳鳄鱼钳 术前准备：表麻术前准备：表麻/复合麻复合麻 治疗治疗 总结总结 正确诊断是慢性咳嗽治疗中贯穿始终的问题，且需不断正确诊断是慢性咳嗽治疗中贯穿始终的问题，且需不断修正。修正。不能不能忽视少见病因；注意多种病因并存，同时诊治。忽视少见病因；注意多种病因并存，同时诊治。
