1、 儿童感染性休克诊断与治疗 张育才 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 Copyright 2010by Dr.yucai Zhang 携手同心携手同心 抗击抗击EV71 主要内容 一、一、脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克流行病学 二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克 三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗 四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护 主要内容 一、一、脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克流行病学 二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克 三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗 四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护 脓毒症是急诊医学关
2、注的热点 成人成人 严重感染的患者不断增加严重感染的患者不断增加 发病率每年上升发病率每年上升1.5%-8.0%1000人有人有3人患严重感染性疾病人患严重感染性疾病 第第10位的致死原因位的致死原因,每小时死每小时死25人人 儿童儿童 脓毒症是小儿死亡的常见原因脓毒症是小儿死亡的常见原因 脓毒症发病率与病死率 儿童儿童 美国美国 每年有每年有4万多名严重脓毒症患儿万多名严重脓毒症患儿 婴儿死因第婴儿死因第4位位 儿童死因第儿童死因第3位位 美国美国 儿童严重脓毒症病死率儿童严重脓毒症病死率 上世纪上世纪60年代年代 97%90年代年代 9%每年死亡每年死亡4300例例 占全美国病死儿童的占全
3、美国病死儿童的7%脓毒症经济负担重 美国公立医院美国公立医院 每年费用每年费用 超过超过23亿美元亿美元 国内大医院国内大医院 重症肺炎住院重症肺炎住院1例例 4000-6000元元 主要内容 一、一、脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克流行病学 二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克 三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗 四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护 感染性休克（脓毒性休克）定义 术语含义不清术语含义不清 败血症休克败血症休克 败血症败血症(septicemia)菌血症菌血症(bacteremia)毒血症（毒血症（toxemia）脓毒症（脓毒症（sepsis）2
4、004年前年前 脓毒症的定义比较混乱脓毒症的定义比较混乱 脓毒症定义历史背景 儿童儿童 2002年年 国际儿科界脓毒症会议国际儿科界脓毒症会议（得克萨斯）（得克萨斯）五国（加拿大五国（加拿大 法国法国 荷兰荷兰 美国美国 英国英国)专家专家 明确以下概念明确以下概念 感染（感染（infection）脓毒症（脓毒症（sepsis）严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis）脓毒性休克（脓毒性休克（septic shock）器官功能障碍（器官功能障碍（organ dysfunction）经经3年讨论于年讨论于2005年年1月公开发表月公开发表 脓毒症及感染性休克（脓毒性休克）脓毒症（脓毒症
5、（Sepsis）感染引起的全身炎症反应综合征感染引起的全身炎症反应综合征 （SIRS）感染性休克或脓毒性休克（感染性休克或脓毒性休克（Septic Shock）脓毒症出现循环功能障碍脓毒症出现循环功能障碍 概念的进展 炎性介质失控炎性介质失控 逐级放大逐级放大 连锁反应连锁反应 损伤细胞膜损伤细胞膜 影响细影响细胞代谢胞代谢 器官缺血器官缺血 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 组织器官损伤组织器官损伤 感染发展过程中机体是受害者和积极参与者感染发展过程中机体是受害者和积极参与者 临床过程：临床过程：脓毒症脓毒症Sepsis(感染感染+SIRS)严重脓毒症严重脓毒症Severe Sepsis（全
6、身性感染）（全身性感染）感染性休克感染性休克 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODS）感染性休克的诊断 （中华儿科学会急诊组；中华急诊学会儿科组）感染性休克早期（代偿期）：感染性休克早期（代偿期）：6项选项选3项项 意识改变意识改变 皮肤改变皮肤改变 心率、脉搏、呼吸心率、脉搏、呼吸 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 尿量尿量 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 感染性休克晚期（失代偿期）感染性休克晚期（失代偿期）血压下降血压下降 （尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）（尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）循环功能障碍指标比较 尿量尿量 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 国外国外 5s 中国中国
7、7.15的成年感染性休克患者，的成年感染性休克患者，不推荐使用碳酸氢钠不推荐使用碳酸氢钠 儿童：在保证通气前提下，可根据血气分儿童：在保证通气前提下，可根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使析结果给予碳酸氢钠，使pH达达7.25即可即可 2.血管活性药物 指征指征 液体复苏基础上休克难以纠正，血压液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现仍低或仍有明显灌注不良表现 首选多巴胺首选多巴胺 多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用肾上腺素、去甲肾上腺素等其他血管活性肾上腺素、去甲肾上腺素等其他血管活性药物药物 危重肠道病毒（危重肠道病毒（EV71）Inno
8、tropes 高心率高心率+低血压低血压 米力侬多巴胺米力侬多巴胺 米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2 低心率低心率+低血压低血压 肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后）肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后）以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2 高血压高血压+高心率（高心率（HR180200/min）+循环不良循环不良 米力侬酚妥拉明米力侬酚妥拉明 米力侬硝普纳米力侬硝普纳 以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2 Copyright 2010by Dr.
9、yucai Zhang 3.控制感染 合理使用抗生素合理使用抗生素 抗生素倒阶梯治疗，先根据经验使用高级抗生素倒阶梯治疗，先根据经验使用高级抗生素，病情好转或明确病原时调整治疗。抗生素，病情好转或明确病原时调整治疗。病灶清除病灶清除 4.纠正凝血障碍 早期早期 小剂量肝素小剂量肝素 5-10IU/kg 6小时小时1次次 DIC 常规治疗常规治疗 5.肾上腺皮质激素 指征指征 “对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下“对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用”糖皮质激素应用历史糖皮质
10、激素应用历史 20世纪世纪90年代前年代前 20世纪世纪90年代后年代后 药物药物 HC、甲强、地米、甲强、地米 HC 剂量剂量 大剂量（多为冲击量）、工业剂量大剂量（多为冲击量）、工业剂量 小剂量（应激量）、超生理剂量小剂量（应激量）、超生理剂量 疗程疗程 短短 通常通常1剂或剂或 在第一个在第一个24小时内给数剂小时内给数剂 最长最长 用用48小时小时 长，多长，多3天天 对象对象 难治性休克难治性休克 早期早期ARDS 预防用药预防用药 严重脓毒症无或轻度休克严重脓毒症无或轻度休克 感染性休克早期感染性休克早期 儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期 ARDS晚期晚期
11、给药时机给药时机 早期早期 早期及晚期早期及晚期 疗效疗效 荟萃分析提示无益、甚至有害荟萃分析提示无益、甚至有害 至少有至少有8篇文献报告疗效较好，篇文献报告疗效较好，无荟萃分析无荟萃分析 肾上腺功能状态的判断（参考Pizarro 等分组方法）基础皮质醇（基础皮质醇（g/dl）增加值（增加值（max）（g/dl）绝对性肾上腺功能障碍（绝对性肾上腺功能障碍（AAI）20 9 相对性肾上腺功能障碍（相对性肾上腺功能障碍（RAI）20 9 正常反应未伴正常反应未伴To升高升高 9 Crit Care Med,2005;33:855859 主要内容 一、一、脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克
12、流行病学 二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克 三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗 四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护 1.脓毒症 呼吸窘迫综合征（ARDS）严重脓毒症和感染性休克患者中，约严重脓毒症和感染性休克患者中，约50 发生发生ALI/ARDS 感染性休克，及时充分的液体治疗与病死感染性休克，及时充分的液体治疗与病死 率的降低显著相关率的降低显著相关 感染性休克强调早期干预及早期容量复苏感染性休克强调早期干预及早期容量复苏 Sepsis相关性相关性ARDS ARDS发病机制示意图（发病机制示意图（1）ARDS发病机制示意图（发病机制示意图（2）限制液体输注或使用利尿
13、减轻肺水肿可能会导限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导 致心输出量下降，导致器官灌注不足致心输出量下降，导致器官灌注不足 ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到循环与患者的液体管理必须考虑到循环与 肺水肿之间的平衡肺水肿之间的平衡 休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环 稳定后以限制液体输入为主稳定后以限制液体输入为主 Sepsis相关性相关性ARDS 例例1.肾病，重症肺炎，肾病，重症肺炎，ARDS MV参数：参数：Vt：68ml/kg，PEEP：12cmH2O FiO2：7090%血压：血压：正常范围（多巴胺维持）正常范围（多巴胺维持）PO2
14、/FiO2：90140 尿量：尿量：正常范围正常范围 心功能：心功能：EF6069%CVP：610cmH2O 胸片：胸片：双肺渗出，间质改变双肺渗出，间质改变 图图1-1.入入PICU第第4日，日，病情进一步加重，双肺病情进一步加重，双肺广泛渗出，心影欠清楚。广泛渗出，心影欠清楚。临床：临床：意识丧失意识丧失 MV参数上调，参数上调，PEEP20 CVP 2 cmH2O 尿量减少尿量减少 血压血压 4050/0 mmHg EF 60%休克救治休克救治4h后胸片后胸片“白肺”，心影不“白肺”，心影不清清 MV参数：参数：Vt：8ml/kg，PEEP：22cmH2O FiO2：95%T SO2：6
15、065%pO2/FiO2：41 CVVH实景实景 Copyright 2010by Dr.yucai Zhang CBF：脱水量：脱水量 300ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h CVVH 6h 胸片胸片 病情加重时病情加重时 休克抢救中休克抢救中 Copyright 2010by Dr.yucai Zhang 床旁心功能监测床旁心功能监测 至今没有一种监测手段能非常适应临床救至今没有一种监测手段能非常适应临床救治治ARDS需要：包括尿量、心功能、需要：包括尿量、心功能、CVP、血压等血压等 临床个体化综合判断最重要！临床个体化综合判断最重要！2.脓毒症合并 胃肠功能障碍
16、肠道缺血缺氧时肠道缺血缺氧时超声下见粘膜脱超声下见粘膜脱落剥离落剥离 2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（儿童胃肠损害）Crit Care Med，2008 儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的主儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的主要危险因素是：凝血机制障碍和机械通气。儿童主要要危险因素是：凝血机制障碍和机械通气。儿童主要在机械通气情况使用在机械通气情况使用H2阻滞剂，疗效未明确阻滞剂，疗效未明确 2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（胃肠损害部分）Crit Care Med，2008 推荐对成人严重脓毒症患者使用推荐对成人严重脓毒症患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防胃肠出血，但必须警惕呼吸机相关性肺炎制剂预防胃肠出血，但必须警惕呼吸机相关性肺炎 2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南（胃肠损害部分）Crit Care Med，2008 选择性肠道去污（选择性肠道去污（SDD）存在不同的意见，指南未作）存在不同的意见，指南未作推荐推荐 3.脓毒症与 急性肾功能障碍 上海市儿童医院新院（建设中）上海市儿童医院新院（建设中）
