1、强化质量管控强化质量管控 创建放心医院创建放心医院 中国石油中心医院中国石油中心医院 2013年年11月月 中国石油中心医院是伴随着中国石油工业发展成长起中国石油中心医院是伴随着中国石油工业发展成长起来的医疗卫生机构。来的医疗卫生机构。始建于始建于19741974年，原为管道局职工医院。年，原为管道局职工医院。19941994年更名为中国石油天然气集团公司中心医院。年更名为中国石油天然气集团公司中心医院。综合三甲医院（综合三甲医院（19951995年）年）承担临床医疗、教学、科研职能 承担企业员工健康保健和健康管理职能 河北医科大学石油临床医学院河北医科大学石油临床医学院 中国石油职业卫生技术
2、服务中心中国石油职业卫生技术服务中心 中国石油突发公共卫生事件应急救援中心中国石油突发公共卫生事件应急救援中心 中国石油医疗远程会诊中心中国石油医疗远程会诊中心 中国石油扶贫援藏医疗支撑单位中国石油扶贫援藏医疗支撑单位 中国石油卫生系列高级职称评审委员会主任委员单位中国石油卫生系列高级职称评审委员会主任委员单位 中华预防医学会石油系统分会主任委员单位中华预防医学会石油系统分会主任委员单位 河北省医院协会副主任委员单位河北省医院协会副主任委员单位 中国企业医院协会副主任委员单位中国企业医院协会副主任委员单位 注册床位注册床位818818张。张。年门诊量年门诊量7575万人次，出院患者万人次，出院
3、患者1.61.6万人次。万人次。医院设有医院设有5252个临床医技科室。个临床医技科室。员工员工 1441 1441 人。人。卫生专业技术人员 1155 人。高级职称 202 人。硕士以上学历 184 人。20122012年被中国医院协会授予全国百姓放心百佳示范医院年被中国医院协会授予全国百姓放心百佳示范医院 第四周期百姓放心医院分工和自评结果第四周期百姓放心医院分工和自评结果 序号序号 评价内容评价内容 自评自评 责任部门责任部门 1 医疗护理质量医疗护理质量 1.1 一、医疗质量管理一、医疗质量管理 A 质控办质控办 1.1.1 C 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、
4、考核办法、质量指标。符合 1.1.2 C 有医疗质量管理考核体系和管理流程。符合 1.1.3 B 进行医疗质量考核，并有记录。符合 1.1.4 A 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。符合 1.2 二、医疗技术管理二、医疗技术管理 D 医政科医政科 1.2.1 C 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。符合 1.2.2 C 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。不符 1.2.3 C 主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。符合 1.2.4 C 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新
5、。不符 1.2.5 B 有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。不符 1.2.6 A 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。不符 落实标准，责任分工落实标准，责任分工 评价项目评价项目 评价结果评价结果 责任部门责任部门 一、医疗质量管理一、医疗质量管理 A A 质控办质控办 二、医疗技术管理二、医疗技术管理 D D 医政科医政科 三、临床路径与单病种质量管理三、临床路径与单病种质量管理 D D 质控办质控办 四、住院诊疗管理四、住院诊疗管理 D D 医政科医政科 五、手术治疗管理五、手术
6、治疗管理 A A 质控办质控办 六、知情同意书签署规范，内容完整，合格率六、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%100%。D D 质控办质控办 七、急诊管理七、急诊管理 D D 急诊科急诊科 八、重症医学科管理八、重症医学科管理 A A ICUICU 九、护理管理九、护理管理 D D 护理部护理部 十、药事与药物使用管理十、药事与药物使用管理 A A 药学部药学部 十一、输血管理十一、输血管理 A A 输血科输血科 十二、医院感染管理十二、医院感染管理 A A 院感办院感办 十三、病历（案）管理十三、病历（案）管理 A A 病案科病案科 十四、查对制度十四、查对制度 A A 质控办质控
7、办 十五、手术安全核查制度十五、手术安全核查制度 A A 质控办质控办 十六、妥善处理医疗安全事件十六、妥善处理医疗安全事件 D D 医患办医患办 十七、预约诊疗服务十七、预约诊疗服务 D D 门诊部门诊部 十八、门诊流程管理十八、门诊流程管理 D D 门诊部门诊部 十九、急诊绿色通道管理十九、急诊绿色通道管理 B B 急诊科急诊科 二十、就诊环境管理二十、就诊环境管理 B B 门诊部门诊部 二十一、保障患者的合法权益二十一、保障患者的合法权益 A A 质控办质控办 二十二、投诉管理二十二、投诉管理 D D 医患办医患办 二十三、开展多种形式的公益性活动二十三、开展多种形式的公益性活动 A A
8、 党群处党群处 二十四、依法执业二十四、依法执业 A A 医政科医政科 二十五、信息管理二十五、信息管理 D D 信息科信息科 二十六、医德医风管理二十六、医德医风管理 A A 党群处党群处 二十七、收集意见和建议二十七、收集意见和建议 B B 党群处党群处 二十八、开展社会评价活动二十八、开展社会评价活动 B B 党群处党群处 二十九、参加全国百姓放心示范医院组织的各项活动二十九、参加全国百姓放心示范医院组织的各项活动 B B 评审办评审办 三十参加全国百姓放心示范医院培训三十参加全国百姓放心示范医院培训 A A 评审办评审办 3030个项目中：个项目中：A 14A 14项、项、B 5B 5
9、项、项、D 11D 11项项 建立健全医院、科室个人三级质控网络（建立健全医院、科室个人三级质控网络（20062006年）。年）。明确院长是医院质量管理第一责任人。明确院长是医院质量管理第一责任人。科主任是科室质量管理第一责任人。科主任是科室质量管理第一责任人。明确各级质控管理职责。明确各级质控管理职责。常务副院长具体分管质量工作。常务副院长具体分管质量工作。全面质量管理，全过程控制、全员参与。全面质量管理，全过程控制、全员参与。4 4项基本任务项基本任务 质控小组建设质控小组建设 基础质量管理与培训基础质量管理与培训 环节质量管理环节质量管理 终末质量检查与持续改进终末质量检查与持续改进 强
10、调科主任在质量管理中的核心作用强调科主任在质量管理中的核心作用 7 7项基础工作项基础工作 落实质控计划落实质控计划 当好本科室质控小组组长当好本科室质控小组组长 每周检查本科室质控工作情况每周检查本科室质控工作情况 抓好急危重症患者的诊治质量抓好急危重症患者的诊治质量 落实落实1414项核心制度项核心制度 将质量控制意识贯穿在工作全过程将质量控制意识贯穿在工作全过程 确保质量管理资料有效完整确保质量管理资料有效完整 打造医疗质量长城工程，打开质量管理工作局面打造医疗质量长城工程，打开质量管理工作局面 每季度全面医疗质量检查、专项环节质量检查每季度全面医疗质量检查、专项环节质量检查 每半年基础
11、质量培训、检查、考核每半年基础质量培训、检查、考核 开展开展QCQC小组活动，推进持续质量改进小组活动，推进持续质量改进 自自1999年开展年开展QC活动活动，进行质量改进共，进行质量改进共120项，其中项，其中获得奖项获得奖项51项。项。9项获全国、省部级奖项，项获全国、省部级奖项，42项获企业项获企业奖项。奖项。建立了质控、医政、护理、院感、门急诊、物价、医建立了质控、医政、护理、院感、门急诊、物价、医保、病案保、病案8 8个职能部门的联合督查机制。个职能部门的联合督查机制。每季度质控会，全面通报检查结果。每季度质控会，全面通报检查结果。重点点评分析会，总结医疗质量存在的问题，分析产重点点
12、评分析会，总结医疗质量存在的问题，分析产生问题的原因和经验教训，提出整改要求。生问题的原因和经验教训，提出整改要求。委员会是在医院中履行参谋、管理职能的一组人，主要职能为委员会是在医院中履行参谋、管理职能的一组人，主要职能为针对某项或某类工作进行研讨、审批和决策、监管，是一种跨针对某项或某类工作进行研讨、审批和决策、监管，是一种跨部门的虚拟组织结构，是集体管理的一种重要的组织形式。部门的虚拟组织结构，是集体管理的一种重要的组织形式。工作宗旨：以员工、患者和医院整体利益为中心，就医院建设工作宗旨：以员工、患者和医院整体利益为中心，就医院建设发展中存在的关键、重点和难点问题，特别是涉及质量与安全发
13、展中存在的关键、重点和难点问题，特别是涉及质量与安全的问题，在主任委员的主持下，进行集体讨论、决策和监管。的问题，在主任委员的主持下，进行集体讨论、决策和监管。为医院党政领导班子的决策提供依据，支持并监督相关职能部为医院党政领导班子的决策提供依据，支持并监督相关职能部门的工作。门的工作。决策层 控制层 管理层 执行层 操作层 36个委员会 序序 名称名称(决策层决策层)控制层控制层 主管院长主管院长 1 1 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 评审办评审办 孟令权孟令权 2 2 医疗技术管理委员会医疗技术管理委员会 医政科医政科 马德库马德库 3 3 医疗质量管理委员会医疗质量管
14、理委员会 质控办质控办 马德库马德库 4 4 临床路径管理委员会临床路径管理委员会 质控办质控办 马德库马德库 5 5 医疗安全与风险管理委员会医疗安全与风险管理委员会 医患办医患办 马德库马德库 6 6 应急与扶贫管理委员会应急与扶贫管理委员会 应急办应急办 马德库马德库 7 7 药事管理与药物治疗学管理委员会药事管理与药物治疗学管理委员会 药学部药学部 郭文有郭文有 8 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 院感办院感办 王增立王增立 集体判断。集体判断。有利于集思广益，能够代表大多数人的利益有利于集思广益，能够代表大多数人的利益，制定政策更容易从实际出发，更可行。，制定政策更容易从实际出
15、发，更可行。增进激励。增进激励。有利于激发与调动更多人员、特别是专业技有利于激发与调动更多人员、特别是专业技术人员参与管理的积极性，发挥参与管理的优势。术人员参与管理的积极性，发挥参与管理的优势。制约权力。制约权力。委员会做出的决策都是经过集体讨论并通过委员会做出的决策都是经过集体讨论并通过的，有利于避免权力过分集中，避免一人武断决策。的，有利于避免权力过分集中，避免一人武断决策。把握发扬委员会管理的优势把握发扬委员会管理的优势 改善协调。改善协调。因为委员会在讨论或决策某一问题时，本因为委员会在讨论或决策某一问题时，本身就是一种很好的沟通，自然地起到改善协调作用身就是一种很好的沟通，自然地起
16、到改善协调作用 加强协作。加强协作。委员会的工作可以涉及多个部门的工作，委员会的工作可以涉及多个部门的工作，能够加强部门之间的协作与沟通。能够加强部门之间的协作与沟通。有利执行。有利执行。委员会的工作和决议，易被群众理解和接委员会的工作和决议，易被群众理解和接受，相对容易贯彻执行。受，相对容易贯彻执行。把握发扬委员会管理的优势把握发扬委员会管理的优势 效率比较低。效率比较低。有时成本高。有时成本高。会产生折衷性决策。会产生折衷性决策。责任不明。责任不明。努力克服委员会管理的不足努力克服委员会管理的不足 慎重考虑某项工作是否采取委员会形式。申请与废止。慎重考虑某项工作是否采取委员会形式。申请与废止。慎重确定委员会的职责权限范围。慎重确定委员会的职责权限范围。慎重遴选委员会成员。人员构成兼顾管理、专业、沟通能慎重遴选委员会成员。人员构成兼顾管理、专业、沟通能力。委员不一定德高望重，但必须责任心强。力。委员不一定德高望重，但必须责任心强。慎重确定重点项目、重点指标。可行、可操作。慎重确定重点项目、重点指标。可行、可操作。慎重决议。一般须通过领导班子慎重决议。一般须通过领导班子/院长同意后执行
