1、强直性脊柱炎的诊断、实验室检查强直性脊柱炎的诊断、实验室检查 上海交通大学附属第六人民医院肾脏上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科风湿科 强直性脊柱炎 诊断标准诊断标准 1 一般实验室检查一般实验室检查 2 HLA-B27 3 AS的诊断标准 修订的纽约标准修订的纽约标准 我国提出的标准我国提出的标准 纽约标准纽约标准 罗马标准罗马标准 1961 1966 1984 2001 X X线双侧线双侧ASAS特征性特征性骶髂关节炎表现骶髂关节炎表现(应除外双侧骶髂应除外双侧骶髂关节骨关节炎关节骨关节炎)1.下腰痛、晨僵3个月 以上，休息不能缓解 2.胸部疼痛、僵硬 3.腰椎活动受限 4.胸廓扩张受
2、限 5.虹膜炎现在症、既往史或后遗症 符合放射学标准符合放射学标准和和5 5项临床标准项临床标准之一，或具备之一，或具备4 4项临床标准者，项临床标准者，可诊断可诊断AS AS 罗马标准 临床标准临床标准 放射学标准放射学标准 诊断诊断 X X线骶髂关节线骶髂关节炎分级（共炎分级（共5 5级）级）1.1.肯定肯定ASAS 2.2.可能可能ASAS 纽约标准 临床标准临床标准 放射学标准放射学标准 诊断诊断 1.腰椎前屈、侧弯、后伸3个方向活动受限 2.腰背痛史或现有症状 3.胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度20%,且增强斜率10%/min者 (4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 3诊断诊断:符
3、合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS 血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准 20世纪90年代初提出了用于诊断SpA的欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准和Amor标准 ESSG标准和Amor标准有助于我们对AS的认识和早期诊断。有研究显示ESSG和Amor标准对SPA 诊断的敏感性分别为83.5%和90.8%,特异性分别为95.2%和96.2%ESSG诊断和分类标准(1991 年)炎症性腰痛或滑膜炎(非对称性或以下肢为主),加上至少1 项以下指标:交替的臀部疼痛 骶髂关节炎 肌腱端病 阳性家族史 银屑病 炎症性肠病 关节炎发生前1 个月内有急性腹泻、
4、角膜炎/结膜炎或尿道炎 Amor诊断和分类标准(1990 年)观察指标 积分 临床症状或过去病史具有临床症状或过去病史具有:炎症性腰痛 非对称性关节炎 臀部疼痛 如双侧臀部交替性疼痛 香肠趾(指)足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛 虹膜炎 在关节炎起病前1个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎 在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史 银屑病、龟头炎或炎症性肠病(溃疡性结肠炎或克隆病)放射学放射学:骶髂关节炎(双侧2级或单侧3级)遗传背景遗传背景:HLA-B27(+),或有AS、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病的家族史 治疗反应治疗反应:用非类固醇类抗炎药48小时有效,而停药后马上复发 1
5、2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 注注:积分积分6 提示患有血清阴性脊柱关节病提示患有血清阴性脊柱关节病 总总 结结 SpASpA概念的普及概念的普及使临床医生对使临床医生对ASAS的的警惕性显著提高，警惕性显著提高，而未分化而未分化SpASpA的的概念使我们可能对概念使我们可能对临床不能确诊的早临床不能确诊的早期期ASAS病例进行密切病例进行密切随访随访 虽然常规虽然常规X X线仍线仍为骶髂关节炎放射为骶髂关节炎放射学诊断的基础，学诊断的基础，但但MRIMRI的应用使的应用使CTCT级的骶髂关级的骶髂关节炎能得到诊断，节炎能得到诊断，比比CTCT更有助于骶髂更有助于骶髂关节炎的早期
6、诊断关节炎的早期诊断 骶髂关节活检可骶髂关节活检可为骶髂关节炎提供为骶髂关节炎提供直接的证据，直接的证据，因此，患者只要因此，患者只要有条件，就应争取有条件，就应争取早期诊断、早期治早期诊断、早期治疗疗 1.AS的早期诊断必须建立在临床病史的详细询问和详细的体格检查之上 2.近年来由于临床思路的拓展和先进技术的应用，AS的早期诊断有了广阔的空间，主要表现在三个方面：强直性脊柱炎 诊断标准诊断标准 1 一般实验室检查一般实验室检查 2 HLA-B27 3 一般检查 1 C C-反应蛋白反应蛋白 2 血沉血沉 3 其他其他 CRP CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，由肝细胞分泌，具有多种生物活
7、性，被认为是最敏感的炎症指标之一 CRP在炎症性关节病中的应用，大量证据表明AS病情活动与CRP相关 CRP 有报道，累及脊柱脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节外周关节受累的患者61%CRP升高 Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与Bath AS测量指数评分密切相关 因此，CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据，仍提供了一定的依据 ESR ESR也是一种非特异性急性时相指标 大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高 在AS患者中约75%可见ESR升高 ESR 然而，Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认
8、为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系，对病情的活动性价值不大 Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性，CRP都要比ESR高 类风湿因子 血清RF的阳性率在正常老年人约为35，在60岁以上的正常老年人可达10，但滴度均较低 95以上的AS患者血清缺乏RF，故RF阴性有利于支持AS的诊断 RF阳性有利于排除AS，当然，诊断必须结合临床及影像学检查 血常规 AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多 多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期，在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善 因此，有必要在AS治疗中定期检测血常规 尿液检查
9、AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿 AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾功能衰竭 因此,对AS患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害 血小板活化功能 AS患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似 我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群，而外周血CD62P与CD63存在过高表达，提示血小板过度活化 血清免疫球蛋白 在许多免疫性疾病中，常有免疫球蛋白的升高，主要为多克隆升高 AS患者以 IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻
10、中度升高为主 研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关 因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一 肿瘤坏死因子-目前，TNF-被认为是关节炎破坏的主要炎症介质 多项证据表明TNF-和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高 目前，TNF-抑制剂在国内外已广泛用于AS的治疗，无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效 Th亚群细胞因子 Th细胞是T细胞的一种重要的细胞亚群，有研究表明AS患者Th1和Th2比例失衡 一般认为，Th1细胞分泌IFN-、TNF-等，起致病作用。Th2细胞分泌I
11、L-10 等，对关节有保护作用 研究发现在AS患者的外周血淋巴细胞中，以Th1型细胞为主 因此，检测外周血中Th1/Th2细胞因子，可以进一步研究AS的发病机制，并可观察病情活动及监测治疗 白细胞介素 白细胞介素在细胞间、免疫调节、造血以及炎症过程中起重要调节作用 可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）被认为是一项重要的检测指标，并认为其在判断AS是否活动的特异性为80%，而灵敏度则高达97%，可以作为判断AS是否活动的指标 转化生长因子-1 许多研究显示TGF-1在RA的发病中起到重要作用，对AS的研究并不多 国内外研究发现AS患者血清、关节滑膜组织中TGF-1表达较对照组明显升高 因此，
12、检测TGF-1亦有助于AS的诊断 基质金属蛋白酶-3 多项研究显示，AS患者血清MMP-3水平增高，并提出MMP-3比ESR、CRP更能显示关节炎症的活动性 一项多中心前瞻性研究发现，MMP-3作为一项独立因子与AS放射学的进展显著相关 许多研究显示，在评价TNF-抑制剂治疗有效性方面，MMP-3应该是最具有潜力的功效酶 目前，MMP-3在AS中的作用机制尚未明了，有待进一步的研究 强直性脊柱炎 诊断标准诊断标准 1 一般实验室检查一般实验室检查 2 HLA-B27 3 HLA-B27 HLA是人类白细胞抗原的简称，分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一
13、早在1973年，Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关 许多证据均表明B27 直接参与了AS的发病 HLA-B27 有人综合分析了967名欧洲和北美白人中AS患者的资料，结果表明AS患者中HLA-B27的频率为71%-100%，而对照组中HLA-B27频率仅为3%-12%日本人AS患者HLA-B27阳性率为67%-92%，但在正常对照组中阳性率很低（0.2%)HLA-B27 近年来，通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进近年来，通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示：行的流行病学调查结果显示：我国AS的患病率为0
14、.3左右。这就意味着我国13亿多人口中有400400多万多万AS患者 普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%，AS患者则为90%左右。HLA-B27 B27共有24个亚型，可分为两类：一类为易感基因，另一类为保护基因。其中B*2705与AS有高度的相关性，属于易感基因。而B*2706和B*2709与AS呈负相关，属于保护基因 研究显示，B*2704和B*2705是我国居民中最常见的两种基因型 HLAHLA-B27B27与与ASAS相关机制的假说相关机制的假说 假说假说 分子模拟学说分子模拟学说 连锁基因假说连锁基因假说 关节源性致病肽学说关节源性致病肽学说 HLA-B27修饰因子假说修饰因
15、子假说 T细胞抗原受体学说细胞抗原受体学说 免疫应答基因假说免疫应答基因假说 这些假说均有一定的理论和实验依据，但都存在局限性这些假说均有一定的理论和实验依据，但都存在局限性 HLAHLA-B27B27与与ASAS相关的临床应用相关的临床应用 HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，这一点已被广泛认同 但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断 目前，AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料 HLAHLA-B27B27在以下几方面有助于诊断在以下几方面有助于诊断 1 症状和体征提示症状和体征提示 ASAS的可能性超过的可
16、能性超过50%50%，B27B27阳性将显阳性将显著增加支持性证据著增加支持性证据 2 有腰背痛的患有腰背痛的患者，在不伴有者，在不伴有银屑病和炎症银屑病和炎症性肠病时，性肠病时，B27B27阴性几乎阴性几乎可作为排除可作为排除ASAS的条件之一的条件之一 3 有外周关节炎有外周关节炎的儿童，即使的儿童，即使尚无腰背痛和尚无腰背痛和X X线证实的骶线证实的骶髂关节炎，髂关节炎，B27B27阳性有利阳性有利于支持血清阴于支持血清阴性脊柱关节病性脊柱关节病变变 HLAHLA-B27B27在以下几方面有助于诊断在以下几方面有助于诊断 4 HLAHLA-B27B27可预可预测测ASAS患者家患者家庭成员发病庭成员发病的可能性的可能性 5 HLAHLA-B27B27阳性阳性的银屑病或的银屑病或炎症性肠病炎症性肠病患者有可能患者有可能并发并发ASAS 6 目前，目前，HLAHLA-B27B27在在ASAS的预防与治疗的预防与治疗中尚无具体应用中尚无具体应用
