1、2/25/2023 1 一老年眼病患者寻医之路 昆明医科大学第二附属医院 风湿免疫科 顾菊 2/25/2023 2 钱占鸿,男,74岁,2015-11-26因“反复眼红痛、肿胀、畏光、流泪40年余,加重1年”入院。2/25/2023 3 患者40年前无明显诱因出现左眼疼痛、肿胀、畏光、流泪,无头痛、头晕、耳鸣,无皮肤红斑、结节、溃疡,无发热、关节肌肉疼痛,瞳孔无明显变化。四处求医,予抗炎后症状缓解,随后症状反复出现,并逐渐累及右眼,伴视物模糊及视力减退,期间未规律诊治,1年来上诉症状反复出现,至当地医院就诊,诊断为“急性虹膜睫状体炎”,予妥布霉素、糖皮质激素治疗,治疗后症状无明显缓解,经人建议
2、至风湿免疫科就诊,为进一步诊治,到我科门诊就诊,患者起病以来,精神饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。2/25/2023 4 眼部症状久治不愈,追问病史,既往患者诉40年前出现腰背部疼痛,夜间明显,甚至翻身困难,伴晨僵,活动后可缓解,晚于眼部症状出现,且呈同步性,患者长期坚持运动锻炼(太极拳),疼痛反复可忍受。否认结核、肝炎史。个人史、婚姻史、家族史无特殊 2/25/2023 5 查体:T 36.0,HR 83次/分,BP130/87mmHg。心、肺、腹阴性 眼结膜发红、充血,角膜与虹膜粘连,瞳孔缩小2.5mm,胸廓活动度2.5CM,骨盆无挤压痛,骶髂关节压痛,腰椎前后方向活动受限,“4”
3、字试验阳性,指-地距30cm 枕-墙距10cm。辅助检查:HLA-B27(+),血常规、尿常规、ANA抗体谱、ds-DNA、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、CRP、血沉、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体无明显异常。2/25/2023 6 腰椎X片(站立位):腰椎生理曲度变直,各椎体缘及椎小关节骨质不同程度增生,L5/S1椎体前缘骨桥形成,骶髂关节间隙变窄,关节面模糊。胸部CT:双下肺条索条片影,右下肺胸膜下片结影。双侧胸膜增厚粘连。考虑:1.双下肺感染。2.右下肺胸膜下片结影,考虑炎性。3.双侧胸膜增厚粘连。2/25/2023 7 2/25/2023 8 骶髂关节MRI:关节间隙不均匀狭
4、窄,关节面下软骨破坏。提示双侧骶髂关节炎,右侧骶髂关节部分融合。2/25/2023 9 2/25/2023 10 2/25/2023 11 小结 患者男,壮年起病 40年来反复出现左眼疼痛、肿胀、畏光、流泪,有腰背部疼痛,伴晨僵 查体:胸廓活动度2.5CM,骶髂关节压痛,腰椎前后方向活动受限,“4”字试验阳性 HLA-B27(+)X线:骶髂关节间隙变窄,关节面模糊 骶髂关节MRI:双侧骶髂关节炎 2/25/2023 12 1984年纽约诊断标准 1、临床标准:腰痛、僵3个月以上,活动改善,休息无改善。腰椎额状面和矢状面活动受限。胸廓活动度低于相应年龄,性别的正常人 2、放射学标准:双侧骶髂关节
5、炎2级或单侧骶髂关节炎34级 肯定AS:符合放射学标准和1顶以上临床标准 可能AS:符合3项临床标准,或符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其他原因所致骶髂关节炎)2/25/2023 13 诊断急性虹膜睫状体炎、AS明确 2/25/2023 14 甲泼尼龙16mg/日,甲氨蝶呤10mg/每周,柳氮磺吡啶0.75mg bid。请眼科会诊:KP(-),妥布霉素地塞米松,对症处理 治疗后眼部症状、腰痛症状好转 疑问?2/25/2023 15 问题1 患者眼部症状与腰痛同时起病,但腰部症状控制尚可,是否与患者坚持运动锻炼相关?2/25/2023 16 运动疗法是AS治疗的重要组成部分,其有保持脊
6、柱弹性、预防姿势改变、提高肌力及减轻疼痛的作用。功能锻炼有助于缓解AS的疼痛与僵硬症状,改善关节功能,防止出现残疾畸形,从而全面改善患者生存质量。在AS 患者应用运动疗法时,宜在疾病缓解期积极进行,急性期主张休息,但避免绝对卧床。2/25/2023 17 问题2 患者病程中腰部症状缓解而眼部症状无明显缓解,近1年来以眼部症状为主,眼与腰之间有何因果联系?炎性指标正常?2/25/2023 18 AS伴发的葡萄膜炎多发生于青年男性,呈急性、反复性、非肉芽肿性前葡萄膜炎表现,通常是单侧急性前葡萄膜炎,双眼受累,交替发作,而且发生率随着病程延长而升高,反复发作可致失明,主要治疗方法为睫状肌麻痹剂和糖皮质激素眼液 伴发葡萄膜炎的AS骶髂关节炎主要表现在腰骶部疼痛,早期隐痛,后期为双侧性,定位明确,晨起为重,部分伴晨僵 2/25/2023 19 总结 强直性脊柱炎是以脊柱中轴关节及骶髂关节受累为主的脊柱关节病,好发于20-30岁的男性,除关节损伤外,常合并不同程度的关节外组织受累,如虹膜睫状体炎(可为首发症状)、心脏主动脉瓣病变和肺纤维化。AS患者早期症状可为急性葡萄膜炎患者,尤其是青年男性,应注意有无腰骶部疼痛史,做到早诊断,早治疗。做到药物控制病情的同时重视运动锻炼!2/25/2023 20