1、病例1。男性，82岁，因腹痛入院，行急诊ct，急诊手术后死亡。病例2 男性，42岁，因“确诊急性白血病1月余，化疗后16天”入院，化疗中；患者既往有胃痛病史，近期反复有剑突下疼痛，因轻微隐痛，今早进食后剑突下疼痛较前加重，不能平卧，需蜷膝俯卧位（强迫体位），伴大汗淋漓，无呕吐腹泻，大便正常；查体示：腹平软，剑突下压痛+，反跳痛可疑，肠鸣音正常。?病例1 小肠系膜扭转，并小肠缺血坏死。病例2 小肠系膜扭转并肠系膜上动脉未段分枝血栓形成。肠系膜水肿 肠扭转 解剖 肠系膜是将肠管悬吊于后腹壁的腹膜。腹膜是构成腹腔的浆膜为封闭的囊状结构囊壁即腹膜囊腔即腹膜腔(统称腹腔)。胚胎时期全部腹腔内脏器均在腹膜
2、后在发育过程中中肠和部分后肠向前方移动逐渐被后腹膜完全包裹敷盖进而延伸成为肠系膜。肠系膜实为两层将肠管系于腹腔后壁该附着部分称为系膜根部。肠系膜中最主要的是小肠系膜此外尚有阑尾系膜横结肠系膜乙状结肠系膜等。升结肠降结肠一般无系膜仅其前及侧壁由后腹膜敷盖而附着于腹后壁。在两层系膜之间有血管神经淋巴管淋巴结和为量不等的脂肪存在肠系膜的长度为根部至肠管附着缘的距离由于所有肠管的系膜均附着于根部故铺开后系膜呈扇形。肠系膜的长度和所系肠管的长度应有一定比例若系膜的长度过短则容易发生肠管扭转。小肠系膜根从十二指肠空肠曲斜向右下至右髂关节处系膜根的宽度15cm而系膜所系的肠管长67m但由于小肠的系膜很长小肠
3、可在肠系膜长度所允许的范围内作任何方向的自由活动如果小肠系膜因先天性异常或炎性黏连而过短特别是肠管充盈时体位突然改变可发生一段肠襻甚至全部小肠的扭转。降结肠和升结肠特别是盲肠偶有系膜存在但均较短。阑尾系膜是阑尾与小肠系膜下端之间的双层三角形腹膜皱襞附着于阑尾全长。乙状结肠系膜较长因结肠缘长而系膜根很窄也是肠扭转的好发部位。横结肠为腹膜内器官活动度甚大。横结肠系膜甚宽但横结肠与胃大弯间又有胃结肠韧带相连故横结肠极少发生扭转。肠扭转是一段肠襻沿其系膜旋转而造成的闭袢性肠梗阻。肠系膜过长、扭转系膜根部附着处过窄、过松或粘连、挛缩为其发病的解剖因素；肠道肿瘤、肠内容物重量骤增、肠蠕动亢进以及突然改变体
4、位等常为诱发因素。小肠扭转发生后其系膜也随之发生扭转肠系膜血管被扭曲压迫，影响肠袢的血运容易发生肠穿孔和腹膜炎。肠系膜扭转其实是一种特殊类型的缩窄性肠梗阻。常见的肠扭转为回肠、全部小肠、乙状结肠。多为顺时钟扭转。因系膜绞窄缺血致动力丧失，扭转以上肠管强烈蠕动，将肠内容物推进该组扭转肠管内，而该组肠管丧失动力不能将内容物继续推向远端，因此，扭转肠管迅速充气扩张，扭转肠管系膜根部亦参与扭转闭袢内，扭转形成后，肠系膜增厚、水肿、痉挛，肠系膜牵拉肠管不能伸展，闭襻内充气、积液量不断增加，肠壁缺血坏死。多层螺旋CT 对疑诊肠缺血伴肠梗阻患者的诊断敏感性为83%，特异性为93%，准确性为91%5，肠系膜扭
5、转的“漩涡征”可作为CT 诊断肠扭转的一个特异性征象 肠扭转时肠系膜血管旋转,由于血运障碍,肠壁由淤血、水肿向缺血、坏死演变,整个过程分以下三期:1 肠淤血水肿期:此期肠壁增厚,边界毛糙或清楚,主要是粘膜或粘膜下水肿。增厚的肠壁在CT平扫上呈均匀等密度,增强后内层水肿不强化或弱强化呈低密度环,外层强化呈高密度环,形成CT 断面的靶环征或双晕征。2 肠缺血期:如果肠扭转原因不解除,病变肠壁血运障碍进一步加 重,就会发生肠缺血。此期多为动静脉供血同时受 阻,CT 增强动脉期示肠壁多呈弱强化或延迟强化或 不强化,出现持续强化征则提示明显的肠壁回流障碍，且可作为判定肠壁缺血的特异性征象。SMA 血管M
6、IP 重建示病变肠管的动脉分支变细变少,有明确缺血者除肠腔大量渗液外常伴有腹腔游离液体。3 肠坏死期 肠缺血时间过长,势必会导致组织缺氧变性,粘膜面糜烂坏死,肠系膜血管绞窄时间过长,血流缓慢易形成SMV 内血栓。CT可明确地显示肠壁间积气,SMV 或门静脉内积气及SMV 内血栓。肠扭转时相应的肠系膜血管发生旋转,在CT图像中出现旋涡状改变通常称为 漩涡征 表现形式有以下三种:肠管漩涡、肠系膜漩涡及以肠系膜血管为主的漩涡“漩涡征”，是指肠曲紧紧围着某一中轴盘绕聚集,形成CT上呈“漩涡”状影象。“漩涡征”CT影象表现的病理基础是由局部扭转的肠管、网系膜及其血管构成，可以由二个以上组织或单个组织构成。肠系膜血管漩涡征 肠管漩涡征 鸟喙征 肠管靶环征或双晕征 肠系膜上动脉、静脉(SMA SMV)换位征及SMV 血栓形成 再看一例 谢谢！谢谢！
