1、心肺脑复苏最新进展心肺脑复苏最新进展 所谓生存链(chain of survival)是指对在医院外环境中突发危重病人,采取的一系列的救护措施,挽救生命的链。即“4R”序列,是CPR 的基本原则。所谓4R,指的是快速接近(rapid access)即急诊医疗服务体系(EMS)、快速心肺复苏(rapid CPR)、快速除颤(rapiddefrillation)和快速高级生命支持(rapid advanced life support),又称4 个早期。大量实践表明,4 min 内进行复苏者可能有50%人被救活;4 min6 min 开始进行复苏,可能有10%的人被救活;超过6 min 者存活率仅
2、4%;10 min 以上开始进行复苏者,存活率可能更低。ABC 方案。A(assessment+airway)判断和畅通呼吸道。B(breathing)人工呼吸:口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸或口对“S”通气管进行通气。如在院内,即应用气管插管行呼吸机辅助呼吸与输氧,纠正低氧血症。C(circulation)人工循环:心肺复苏时胸外心脏按压,产生的血压和心排出量对复苏成功及病人的预后有着决定性的影响。正确的胸外心脏按压部位,是病人胸骨中、下1/3 交界处,按压平稳、有节律的进行。按压频率 100/min每胸外按压15 次后,吹气2 口,即152(无论单人还是双人复苏)。成人按压胸骨下陷深度4
3、cm5 cm;5 岁13 岁儿童下陷3 cm;婴幼儿下陷2cm。80%的心脏骤停病人的心电表现是心室颤动(ventricular fibrilation,VF),早期除颤并恢复自主循环是复苏成功的重要措施。CPCR 研究的最新进展研究的最新进展 胸外按压15 次吹气2 口,可造成过度通气,而过度通气会造成神经系统损伤,胸部也没有完全松弛,对复苏不利。2005 年国际心肺复苏与心血管急救指南将胸外按压与通气比由过去152改为151 或302,而在婴儿为152。主动脉按压减压心肺复苏术(ACD2CPR)是一种新发展起来的复苏技术。ACD2CPR 是应用一特制的带吸盘的心脏按压泵。在按压放松时,吸盘
4、可主动提起胸壁,降低胸内压力以增加静脉回流。无论何种按压方式,按压时吸入气流导致胸内负压降低,影响按压效果。吸气阻力阀装置(impedance threshold device,ITD)防止在按压解除阶段吸入气流,以增加胸壁复位产生的负压,增强CPR的效果。基础和临床研究均证实,ACDPITD CPR 在改善复苏过程中的低灌流状态,改善短期生存率等方面均优于标准CPR。这一技术为改变心肺复苏的现状带来了新的希望。血管加压素在血管加压素在CPR 期间的应用期间的应用 基础研究表明,与肾上腺素相比,血管加压素能够更好地增加重要器官的血液灌流,增加脑组织的供氧,改善复苏成功率和复苏后的神经功能。较大
5、规模(n=200)的血管加压素和肾上腺素进行院内复苏的比较研究显示,血管加压素在患者成活出院、1 h 生存率和神经功能恢复方面较肾上腺素没有任何优越性。2000 年心肺复苏指南仅将血管加压素作为肾上腺素的备选药物。已发表的临床试验结果还难以令人满意。因此,要全面认识和明确血管加压素在CPR 中的作用和地位,还需要进行进一步的临床研究。溶栓治疗溶栓治疗 大约50%70%的院外猝死的患者,其病因为急性心肌梗死(AMI)或大面积肺栓塞(PE)。对于AMI 和PE 猝死患者CPR 过程中实施溶栓能够稳定血流动力学、改善长期生存率且相当数量的存活患者神经功能完全恢复或仅轻度受损。溶栓剂能够改善心脏骤停时
6、微循环灌流、尤其是大脑的灌流,改善脑组织对于缺血的耐受能力。溶栓治疗作为心肺复苏时的重要手段越来越受到重视,现有的资料已经证实了其安全性。试验提示对于猝死患者早期给予溶栓剂可能能够改善复苏成功率,要证实这一点需要积累更多的证据。低温疗法对于猝死后脑复苏的作用低温疗法对于猝死后脑复苏的作用 早期关于低温对于脑复苏作用的临床研究多为非随机回顾性研究。虽然这些研究均表明控制性低体温对于脑复苏具有积极作用,但体温控制水平、持续时间以及安全性这些问题均无确切结论。低温疗法能够改善院外猝死复苏后昏迷患者的预后。根据现有证据,初始节律为室颤或PEA 猝死复苏后昏迷患者的体温应该控制在32 34 且持续122
7、4 h。对于其他患者,采用低温疗法也可能获益。应该密切监测低温疗法的并发症：心指数降低、外周血管阻力增加、高血糖、肺炎、出血和脓毒症等。碳酸氢钠的使用 临床研究尚无肯定的证据表明血液低pH值会影响除颤成功率、影响自主循环的恢复或短期的存活率。相反碳酸氢钠的使用可降低血管灌注压,使氧离曲线左移抑制氧的释放,能导致高渗状态和高钠血症,产生CO2 和引起反常的细胞内酸中毒。对于心脏停搏时间较长、原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类、巴比妥类药物过量者,应用碳酸氢钠治疗可能有效。使用时以1 mmol/kg为起始剂量。心肺复苏指南2005年版认为血气分析并不能反映CRP时组织酸碱状态,不能用于指导心肺复苏
8、的救治。口对口通气问题 尽管通常认为口对口人工呼吸不会发生H IV传染,但单纯疱疹病毒及耐药结核的传染已有文献报道。口对口通气情况调查 1,大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对口人工通气。Ornato JP et al 1990 2,45%医生和80%护士不愿对陌生人作 口对口通气。Brenner BE et al 1993 3,85%其他人员不愿对陌生人作口对口 通气。Locke CJ et al 1995 CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的 ICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit Care Med,1994 Noc M et al:Chest,1995
9、 Johns Hopkins:Chandra NC et al:Circulation,1994 U of Arizona:Berg RA et al:Circulation,1993 Berg RA ea al:Ann Emerg Med,1995 Rats,dogs,and pigs are not humans!-Dr.Peter safar 人体资料 _ No.ROSC%Survival%CC only 241 40.2 14.6 CC+V 279 34.1 10.4 Hallstrom AP et al:N Engl J Med 2000;342:1546 患者在心脏停搏后有1、2次自发性气喘,心血管和肺内尚有氧合血液,立即心脏按 压可使心脑得到血氧供应,并且按压时胸廓回弹有助于肺通气。新指南 在心肺复苏过程中加入你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。谢 谢
