1、快速心律失常的急诊处理快速心律失常的急诊处理 四川大学华西医院四川大学华西医院 聂虎聂虎 Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000 流行病学流行病学 约约2%的急诊病人主诉有心动过速的急诊病人主诉有心动过速 其中窄其中窄QRS心动过速占心动过速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数，其中超过半数以上为以上为VT 一般情况一般情况 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，因
2、此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人医生处理的不是心律失常本身而是病人 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速过速 目目 标标 建立建立快速快速诊断和处理的流程诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况所有急诊心律失常病人除非在非常危险情
3、况下，均应完成下，均应完成1212导联心电图和长条记录导联心电图和长条记录 建立静脉通道建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规能和血常规 心动过速的诊断处理流程心动过速的诊断处理流程 评估病情评估病情 稳定患者的处理稳定患者的处理 不稳定患者的处理不稳定患者的处理 病情的评估病情的评估 病人的状况是否稳定病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障症状和体征包括胸痛、气短
4、、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死衰竭和心肌梗死 不稳定的病人不稳定的病人 有严重的体征或症状有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于率很少低于150150bpmbpm 准备立即进准备立即进行心脏复律行心脏复律（详后）（详后）稳定的患者稳定的患者 没有严重的体征或症状没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种首先确定心动过速属于下列哪一种：房颤、房扑房颤、房扑 窄窄QRSQRS心动过速心动过速 稳定的稳定的QRSQRS心动
5、过速，未知类型心动过速，未知类型 稳定的单形性稳定的单形性VTVT或多形性或多形性VTVT 1 1、房颤、房颤/房扑房扑 评估侧重点评估侧重点 病人的临床状况是否病人的临床状况是否稳定？稳定？心功能心功能是否受损？是否受损？是否存在是否存在WPWWPW？持续持续时间时间小于小于4848h h或大于或大于4848h h？治疗以临床评估为基础，侧重于治疗以临床评估为基础，侧重于4方面方面 紧急紧急治疗不稳定的病人治疗不稳定的病人 控制控制心率：用减慢心率：用减慢AVN传导速度的药物传导速度的药物 转复转复心律：有适应症并且非常紧急，可心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律用药物或电复律 如有
6、必要进行如有必要进行抗凝抗凝治疗治疗 房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 主要问题与考虑的因素主要问题与考虑的因素 病人的心脏情况如何？心脏功能正常病人的心脏情况如何？心脏功能正常oror受损？受损？病人有无预激综合征？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间间？持续时间oror48h48h？是否需要抗凝治是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？疗？是否需要电复律？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？心率是否太快？房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 控制心率控制心率1 正常心功能：钙通道阻滞剂（正常心功
7、能：钙通道阻滞剂（类）、类）、阻滞剂（阻滞剂（类）类）心功能受损（射血分数心功能受损（射血分数40%40%或存在或存在充血性心衰）：地高辛（充血性心衰）：地高辛（b b）地尔地尔硫卓（硫卓（b b）胺碘酮（胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 控制心率控制心率2 WPWWPW：正常心功能：正常心功能：直流电复律直流电复律或或首选首选下列之一种下列之一种胺碘酮（胺碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普鲁卡因胺普鲁卡因胺（b b）普罗帕酮（普罗帕酮（b b）索他洛尔（索他洛尔（b b），），腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛阻滞剂、地高辛（类）可能有害类）可能有害 心功
8、能受损（心功能受损（EFEF40%40%或存在充血性心衰）：或存在充血性心衰）：直流电复律直流电复律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 转复心律转复心律1 持续时间持续时间48h 正常心功能：直流电复律正常心功能：直流电复律or仅用下列之一仅用下列之一 胺碘酮（胺碘酮（a a）、）、IbutilideIbutilide、（a a）、）、氟氟卡尼（卡尼（a a）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a a）、）、普罗帕普罗帕酮（酮（a a）心功能受损：心功能受损：直流电复律直流电复律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 转复心律转复心律2 持续时间持续时间48h或不确定
9、时间或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎药物需特别谨慎 可延迟转复：抗凝至适当程度可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，后转复，继之抗凝至少继之抗凝至少4w 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少内转复，然后抗凝至少4w 房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 转复心律转复心律3 持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时
10、间 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复流电转复 房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 转复心律转复心律4 WPWWPW：持续时间持续时间4848h h：直流电复律直流电复律或或首选首选下列下列之一种胺碘酮（之一种胺碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普普鲁卡因胺（鲁卡因胺（b b）普罗帕酮（普罗帕酮（b b）索他索他洛尔（洛尔（b b），），腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高阻滞剂、地高辛（辛（类）可能有害类）可能有害 持续时间持续时间4848h h或不确定时间或不确定时间：如上进行：如上进行抗凝治疗后直流电转复抗凝治疗后直流电转复 房颤房颤/房
11、扑治疗房扑治疗 2 2、窄、窄QRSQRS心动过速心动过速 通过下列方法试图确立诊断通过下列方法试图确立诊断：1212导导ECGECG、临床表现、刺激迷走神经手法、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷腺苷 通过上述方法获得以下诊断通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速交界性心动过速 异位或多源房性心动过速异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）交界性心动过速交界性心动过速 心功能代偿心功能代偿 不用直流电复律不用直流电复律 胺碘酮胺碘酮 阻滞剂阻滞剂 钙通道阻滞钙通道阻滞 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗 EFEF4040%或存在充血或存在充
12、血 性心衰性心衰 不用直流电复律不用直流电复律 胺碘酮胺碘酮 异位或多源房性心动过速异位或多源房性心动过速 心功能代偿心功能代偿 不用直流电复律不用直流电复律 钙通道阻滞钙通道阻滞 阻滞剂阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗 EFEF4040%或存在充血或存在充血 性心衰性心衰 不用直流电复律不用直流电复律 胺碘酮胺碘酮 地尔硫卓地尔硫卓 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心功能代偿心功能代偿 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 阻滞剂阻滞剂 地高辛地高辛 直流电复律直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮胺碘酮、索他洛尔索他洛尔 窄窄QRSQRS心动过
13、速治疗心动过速治疗 EFEF4040%或存在充血或存在充血 性心衰性心衰 不用直流电复律不用直流电复律 地高辛地高辛 胺碘酮胺碘酮 地尔硫卓地尔硫卓 选择药物的先后顺序选择药物的先后顺序 3 3、稳定的宽、稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 未知类型未知类型 1212导导ECGECG 食管导联食管导联ECGECG 临床信息临床信息 室上速室上速 DC 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 胺碘酮胺碘酮 稳定的稳定的室速室速 未知类型的宽未知类型的宽QRS心动过速心动过速 DC 胺碘酮胺碘酮 EFEF40%40%或存或存在充血性心衰在充血性心衰 心功能代偿心功能代偿 宽宽QRS诊断方法诊断方法 宽宽QRS心动
14、过速心动过速 既往病史既往病史 体格检查体格检查 ECG 既往心梗既往心梗 已知已知BBB 已知预激已知预激 药物使用药物使用 第一心音第一心音 颈静脉波颈静脉波 融合或夺获波融合或夺获波 房室分离房室分离 胸前导联无胸前导联无RS Q峰峰S100ms QRS形态学标准形态学标准 宽宽QRS心动过速心动过速 约约5050的宽的宽QRSQRS心动过速为室上性起源伴异常的房心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：室传导，包括：预先存在的束支阻滞预先存在的束支阻滞 预激预激 抗心律失常药物引起的异常抗心律失常药物引起的异常 宽宽QRSQRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除心动过速若血流动力
15、学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗立准确诊断以指导治疗 宽宽QRS心动过速心动过速（WCT）主要原因主要原因 SVT伴束支阻滞伴束支阻滞 1520%VT 80%SVT经旁道前传经旁道前传 15%节律不齐的节律不齐的WQRST 尖端扭转性室速易于识别尖端扭转性室速易于识别 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症激综合症 节律整齐的节律整齐的WQRST 诊断较困难，患者的年
16、龄和血流动力学状态对诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。诊断有用。迷走刺激法也有一定帮助迷走刺激法也有一定帮助 节律整齐节律整齐WQRST心电图诊断心电图诊断 P P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断助于建立室速诊断 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离一致的颈静脉搏动提示房室分离 胸前导联胸前导联QRSQRS负向一致性、负向一致性、Q Q峰与峰与S S间期间期100100msms强烈支持室速诊断强烈支持室速诊断 ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离 VAVA呈呈2 2：1 1传导传
