1、急危重症患者的病急危重症患者的病情观察与抢救配合情观察与抢救配合 昆明同仁医院普外科 王鑫 主治医师 思考：你遇到过急危重症患者吗？如何及时发现病情变化？病情是突然变化还是变化突然背发现？你会抢救吗？第一节急危重症患者的病情观察 一、什么是急危重症患者 指生命体征不稳定，病情变化快的患者。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑功能衰竭、循环功能衰竭、呼吸功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。第一节急危重症患者的病情观察 二、常见的急危重症疾病 （一）外科疾病 1.严重的创伤至失血性休克或多发生伤 2.严重的颅
2、脑外伤昏迷 3.严重的烧伤 4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后 第一节急危重症患者的病情观察 （二）内科疾病 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全、严重的高血压、致命性心律失常 2.窒息、呼吸衰竭、持续性哮喘、重症肺炎 3.肝衰竭、肝性脑病、消化道大出血伴休克 4.肾衰竭、AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，甲状腺危象 7.严重凝血障碍：DIC 第一节急危重症患者的病情观察 三、常见的急危重症临床表现（一）休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、
3、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。第一节急危重症患者的病情观察 1.休克早期（失血量低于总血容量的20%）：主要临床表现为轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压差缩小，尿量减少。第一节急危重症患者的病情观察 2.休克中期（失血量达总血量的20%-40%）：患者意识不清，表情淡漠，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。第一节急危重症患者的病
4、情观察 3.休克晚期（失血量超过总血量的40%）：为休克难治期，表现为顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳（DIC）和多器官功能衰竭。第一节急危重症患者的病情观察 休克程度的估计休克程度的估计 程度 神志 口渴 皮肤黏膜 脉搏 血压 周围循环 尿量 失血量估计 轻度 神志清楚有痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白，皮温正常或发凉 小于100次/分 收缩压正常或稍升高，舒张压增高 正常 正常 20%（小于800ml）中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白，发凉 100-200次/分 收缩压90-70mmHg，脉压小 浅表静脉塌陷，毛细血管充盈延迟 尿少 20%-
5、40%（800-1600ml）重度 意识模糊甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白，肢端青紫冰冷 速而细弱或摸不到 收缩压小于60mmHg或测不到 毛细血管充盈非常延迟，浅表静脉塌陷 少尿或无尿 大于40%（大于1600ml）第一节急危重症患者的病情观察（二）昏迷：完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。第一节急危重症患者的病情观察 1.浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多
6、无明显改变。2.中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。3.深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。第一节急危重症患者的病情观察（三）多器官功能障碍综合征（MODS）：多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定的临床综
7、合征。第一节急危重症患者的病情观察 1.急性呼吸功能衰竭：早期存在低氧血症，后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为严重的低氧血症，氧饱和度80%，发绀，呼吸窘迫，呼吸次数28次/分。2.急性心功能衰竭：常伴有心率加快、血压下降、尿量减少等心力衰竭、休克、微循环障碍。3.急性肝功能衰竭：黄疸较早出现，继而有肝脏代谢和解毒功能障碍，如低蛋白血症和皮肤瘙痒。第一节急危重症患者的病情观察 4.急性肾功能衰竭：少尿和无尿为早期表现。指24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿，24小时总尿量少于100毫升为无尿。5.代谢功能障碍：表现为难治性高血糖，需使用外源性胰岛素20U/d以
8、上、高乳酸血症，高渗透压血症。6.凝血功能衰竭：DIC形成，表现为皮肤淤斑，各器官的广泛出血。7.胃肠功能衰竭：如应激性溃疡，胃肠蠕动减弱或麻痹。第一节急危重症患者的病情观察（四）常见的临床危象 1.超高热危象：体温大于40伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。2.高血糖危象：包括糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮症性昏迷。3.低血糖危象：血糖降低，引起交感神经过度兴奋和中枢神经异常的症状和体征。4.高血压危象：血压升高引起靶器官损坏。第一节急危重症患者的病情观察 5.甲状腺危象：较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄
9、、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。6.重症肌无力危象：肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命。第一节急危重症患者的病情观察 四、危重病人的病情观察（一）什么是病情观察：指医务人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求医务人员有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。第一节急危重症患者的病情观察
10、（二）病情观察的目的与要求 1.目的：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。2.要求：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。常用“五勤法”即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。第一节急危重症患者的病情观察（三）病情观察的要点：生命“八症”（T、P、R、BP，C、A、U、S）临床上通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。第一节急
11、危重症患者的病情观察 1.体温（T）：观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重。第一节急危重症患者的病情观察 2.脉搏（P）：观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。如脉搏少于60次/分或多于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。第一节急危重症患者的病情观察 3.呼吸（R）：观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼
12、吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。第一节急危重症患者的病情观察 4.血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差），一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。高血压患者如血压下降40mmHg即休克。第一节急危重症患者的病情观察 休克指数 休克指数心率/收缩压的比值 0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%第一
13、节急危重症患者的病情观察 5.神志（C）：正常神志清楚、对答如流；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第一节急危重症患者的病情观察 格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（GCS）睁眼反应（E）记分 语言反应（V）记分 运动反应（M）记分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活
14、动 1 第一节急危重症患者的病情观察 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第一节急危重症患者的病情观察 6.瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第一节急危重症患者的病情观察 正常瞳孔 第一节急危重症患者的病情观察 异常瞳孔：散大、缩小、单侧缩小、不等大 第一节急危重症患者的病情观察 7.尿
15、量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第一节急危重症患者的病情观察 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第一节急危重症患者的病情观察 9.呕吐物：注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。10.引流液：注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血
16、凝块，提示有活动性出血。第一节急危重症患者的病情观察 11.心理状态：对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。第一节急危重症患者的病情观察（四）APACHE II评分系统 APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。特点：不受治疗的影响，疾病严重程度分类系统适用于多病种，易于使用，所选参数在大多数医院均能获得，急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。第一节急危重症患者的病情观察 第一节急危重症患者的病情观察（五）病情观察的辅助工具心电监护仪 1.心电监护仪能观察什么？心电图形、心率、呼吸、体温、血压（分无创和有创）、血氧饱和度、脉率等生理参数。第一节急危重症患者的病情观察 第一节急危重症患者的病情观察 2.常见的异常心电图形 （1）房室传导阻滞 第一节急危重症患者的病情观察（2）房颤 第一节急危重症患者的病情观察（3）室
