1、 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 及相关问题及相关问题 重庆第三军医大学西南医院急救部重庆第三军医大学西南医院急救部 副主任、教授副主任、教授 尹昌林尹昌林 2 定义及流行病学定义及流行病学 外鼻孔至软骨下缘急性炎症的概称 病因主要是病毒，少数是细菌 有一定的传染性 多发冬春季节 飞沫或接触传播 可反复发病 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.3 常见微生物种类常见微生物种类 病毒病毒 rhinovirus adenovirus coxsackie virus parainfluenza virus respiratory syncytial virus human metapne
2、umovirus 细菌细菌 group A beta-hemolytic streptococci(GABHS)corynebacterium diphtheriae(diptheria)neisseria gonorrhoeae(gonorrhea)chlamydia pneumoniae(chlamydia)group C beta-hemolytic streptococci 4 呼吸道第一道防线呼吸道第一道防线 粘液纤毛清除防御系统 粘液毯 粘液层 浆液层 纤毛细胞 粘膜杯状细胞 浆液分泌腺 粘膜 5 上呼吸道感染上呼吸道感染 6 上呼吸道感染危险因素上呼吸道感染危险因素 1.飞沫传播
3、 2.密闭环境 3.接触传播 4.秋冬季节变换 5.湿度下降，室内空调 6.免疫系统减弱 7 病毒感染的方式病毒感染的方式 8 如何理解感染，免疫，炎症与损伤 如何理解感染、免疫、炎症与损伤如何理解感染、免疫、炎症与损伤 免疫功能：体液 免疫，细胞免疫，健康状态 屏障功能 自身免疫 性疾病 免疫功能 低下 适度反应：正常 清除，组织修复 感染 感染 感染 感染 毒力强，耐药 屏障功能破坏 定植 病原微生物 毒力弱，生物膜 炎症反应是代 偿反应，清除 病原微生物 失代偿反应：细 菌增生，播散 过度反应：炎症性损伤 SIRS，ALI，ARDS，sepsis 9 上呼吸道感染上呼吸道感染的发病机制的
4、发病机制 病毒粘附 进入上 皮细胞 自我复制 上皮细 胞破坏 全身 反应 炎症因 子入血 释放炎 症因子 局部细胞坏死，脱 落，炎症反应 流涕 充血 水肿 溃疡 淋巴结肿大 10 上呼吸道感染上呼吸道感染分类分类 普通感冒普通感冒：病程约一周，上呼吸道症状明显 急性病毒性咽炎，喉炎急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴结肿大 疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎：儿童多见，咽痛，发热，咽喉部扁桃体溃疡 急性咽急性咽-结膜炎结膜炎：咽痛，球结膜出血，病程4-6天 急性咽扁桃体炎急性咽扁桃体炎：扁桃体肿大，黄色分泌物，咽痛，颌下淋巴结肿大，压痛，可有发热 流行性感冒流行性感冒：（1）单纯性流感：发
5、热，乏力，全身酸痛（2）肺炎型：肺损伤，呼吸窘迫，缺氧，肺实变（3）中毒型：休克，死亡（4）胃肠型：儿童多见，腹泻，腹痛 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.11 病毒细菌感染种类与季节病毒细菌感染种类与季节 12 实验室实验室检查检查 1.血液常规：WBC，中性粒细胞，淋巴细胞 2.血液生化：乳酸脱氢酶，肌酸激酶 3.病原学诊断：（1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时（2）培养分离：鸡胚培养，细胞培养（3）抗体测定：假阳性，假阴性 中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.13 鼻咽拭子、咽
6、拭子、鼻拭子鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子 14 鉴别鉴别诊断诊断 过敏性鼻炎：卡他症状明显，常有过敏史，脱离过敏原症状减轻或消失 流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高 热，全身症状 急性气管，支气管炎：咳嗽、咳痰，血白 细胞可增高，x-线肺纹理增多 急性传染病：一周内呼吸道症状减轻出现 其他新症状，需要警惕 15 治疗治疗 1.对症治疗：休息，饮水，饮食，睡眠 2.抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺，奥司他韦，扎那米韦。注意剂量和毒副作用，以及使用时间。北美已经弃用金刚制剂，而神经氨酸酶抑制剂可以 有效减轻症状和周期。3.并发症的治疗：中耳炎，咽炎，喉炎，肺炎，窦 性炎症，气管炎。1 陆再英,钟南山.
7、内科学第七版.人民卫生出版社.2 Fiore AE,Fry A,Shay D,et al.Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP).MMWR Recomm Rep 2011;60(1):1-24.16 预防预防 1、保持距离 2、常洗手 3、大量喝水 4、多吃维生素E和C 5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力 6、体育锻炼 7、营养 8、公共卫生 1
8、 陆再英,钟南山.内科学第七版.人民卫生出版社.2 中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.17 急性气管，支气管炎急性气管，支气管炎 常见诱发因素：1.微生物：细菌和病毒 2.理化因素：粉尘，冷空气 3.过敏因素：花粉，动物皮毛，真菌孢子 病理：气管，支气管粘膜充血，水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润 症状：咳嗽，咳痰，往往持续2-3周。偶伴痰血 体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征 18 诊断和鉴别诊断和鉴别诊断诊断 诊断：根据病史、咳嗽和咯痰等症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作
9、出临床诊断。鉴别诊断：一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。三、其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。19 治疗治疗 一、对症治疗一、对症治疗（1）咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可雾化祛痰。（3）发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶
10、碱、2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。（4）发热可用解热镇痛药对症处理。二、抗菌药物治疗二、抗菌药物治疗（1）仅在有细菌感染证据时使用。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。（2）多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养指导用药。三、一般治疗三、一般治疗 多休息，多饮水，避免劳累。20 禽流感诊治禽流感诊治 21 SARS，H5N1，H1N1，H7N9的区别的区别 项目项目 H5N1 H1N1 H7N9 SARS 潜伏期 28 d 13d 7d以内 211 d 临床症状 发热，腹泻，呕吐，胸痛 咳嗽，咽痛，发热，腹泻 发热，咳
11、嗽，呼吸困难 发热，寒战，头痛，肌痛 出现呼吸窘迫 6d 45d 59 d 710d，部分3d 实验室 三系减少，转氨酶增高，DIC 三系减少，转氨酶增高，DIC 三系减少，转氨酶增高，DIC 三系减少，转氨酶增高，DIC 诊断 拭子，分泌物 拭子，分泌物 拭子，分泌物 拭子，分泌物 治疗 达菲，扎那米韦 达菲，扎那米韦 达菲，扎那米韦，激素，ECMO 激素，达菲，中药 疗程 5d，无反应者710d 5d 5d，714d 2d内 死亡率 60 0.5-21 1533 1415，部分50 易感人群 老年 儿童 老年男性 2570岁 22 北京2 2 山东2 河南4 江苏28/8 安徽4/2 江西
12、 6/1 浙江46/7 上海 33/13 湖南2 福建5 台湾 1 23 Reassortant H7N9 and transmission from avian to human 1 Gao,et al.NEJM,2013.N Engl J Med 2013;368(24):2277-85.2 Chen Y et al.Lancet 2013;381(9881):1916-25.24 H7N9 adapt to human airway epithelium through reduced IFN-production Knepper J,Schierhorn KL,Becher A,et
13、al.The novel human influenza A(H7N9)virus is naturally adapted to efficient growth in human lung tissue.Mbio 2013;4(5):e00601-13.25 Virus detection results Patients With TamifluWith Tamiflu 26 Typical chest imaging Patchy or lobe infiltration,rapid and progressive changes Could spread from one lobe
14、to both sides 27 ARDS 28 29 治疗措施治疗措施 Early use of Tamiflu,75mgBid，for at least 5 days Predinesolone,40mg qd-Bid(?)Early non-invasive ventilation,then switch to invasive ventilation if progressive deterioration,PEEP8-15 cmH2O Severe hypoxia patient use Supportive therapy 30 香港流感香港流感 31 概述概述 1968年在香港爆
15、发香港流感 随后同年传到美国，疫症一直持续到1969年 2009年再现 2015年至今疫情较为严重 32 33 病毒病毒 1968年上半年香港爆发禽流感，随后爆发的香港流感实际是A型普通型普通流感流感，由H3N2病毒引起，类似1957年的亚洲流感(H2N2)，可能是亚洲流感使受影响人群累积了相关的抗体，香港流感比起其他的流行病带来相对少的人员死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出现变种，源自布里斯本流感。34 2014年，共统计发生266例成人严重流感病例，133人死亡；18岁以下儿童严重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共统计发生612例成
16、人严重流感病例，其中574例为甲型(H3N2)、8例为甲型(H1N1)pdm09、7例为甲型（非亚型）、23例为乙型，469人死亡，其中90%以上是65岁以上人群；18岁以下儿童严重流感病例18例，1人死亡，全属甲型(H3N2)。35 2015、03、02，死亡人数306人 36 37 疫苗：随着流感病毒品种的衍生而每年重新研制，现在主要使用的进口流感疫苗生产厂家有gsk和sanofi两家。38 抗生素的使用抗生素的使用 39 当前关注的耐药问题当前关注的耐药问题 革兰阳性菌革兰阳性菌：MRSA，MRSE,VRSA VRE PRSP 革兰阴性菌革兰阴性菌：多重耐药的铜绿假单胞菌 泛耐药不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌 吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果（基础网）.40 抗生素应用过程中的某些抗生素应用过程中的某些误区误区 发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 白细胞升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使合并用抗生素 机械通气患者胸片上出现渗出改变，需
