1、 急性内开放性颅脑损伤急性内开放性颅脑损伤 定义：头颅损伤后脑组织与外界相通称为开放性脑损伤。按致伤原因分为非火器性或火器性开放性脑损伤，皆伴有头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏。可发生失血性休克、颅内感染。病因病因 1.非火器所致开放性脑损伤致伤物有两类：锐器：如刀、钉、锥、针等，易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜进入脑组织，伤道较整齐光滑，脑挫裂伤和血肿局限于着力点部位，对周围影响小。钝器：如木棍石块等击中头部，除着力点的开放性脑损伤外，尚有因惯性所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。2.火器所致的开放性脑的致伤物以枪弹和弹片多见。临床表现临床表现 1.头部伤口头部伤口 伤口往往掺杂大量异物如头
2、发、泥沙、碎骨片等，有脑脊液和脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出。2.脑损伤症状脑损伤症状 病人出现意识障碍，生命体征改变。伤及皮质功能区或其临近部位时，局灶症状和体征明显，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。临床表现临床表现 3.颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝 开放性脑损伤在一定程度上缓和了颅内压增高。但大部分合并存在凹陷性骨折，骨折片相嵌重叠仍会出现明显颅内压增高甚至脑疝。4.失血性休克失血性休克 伤口大量出血者，可出现休克征象。术前护理术前护理 1.止血及补充血容量止血及补充血容量 创伤部位出血过多易造成失血性休克，应讯速控制出血，补充血容量。2.保持呼吸道通畅保持呼吸
3、道通畅 及时清除口鼻腔分泌物，必要时开放气道 3.病情观察病情观察 严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等，结合临床表现评估颅内血肿或脑水肿的进展情况。术前护理术前护理 4.防治脑水肿及降低颅内压：防治脑水肿及降低颅内压：卧床：如无明显休克，头部应抬高1530，以利静脉回流及减轻头部水肿。严格控制出入量：通常给予每天15002000ml，以等渗葡萄糖盐水和半张(0.5%)盐水为主，不可过多。但在炎夏、呕吐频繁或合并尿崩症等情况时，要酌情增加入量，达到出入量基本平衡，以免过分脱水导致不良后果。另外，每天入量应在24h内均匀输入，切忌短时快速输入。术前护理术前护理 脱水利尿治疗：目前
4、最常用药物有渗透性脱水药和利尿药两类。A.渗透性脱水药有：甘露醇、甘油制剂、浓缩血浆、人体血清白蛋白等。B.利尿药有：利尿酸钠、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。术后护理术后护理 1.术后送ICU病房严密监护。2.保持呼吸道通畅。3.实施降低颅内压的措施。4.做好创口和引流管的护理，密切观察引流液的颜色、量、性状，注意有无颅内再出血和感染迹象。5.加强基础护理。注意加强营养，合理休息。健康教育健康教育 1.康复指导康复指导 加强营养，进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素的饮食，发热时多饮水。神经功能 缺损者应继续坚持功能锻炼，进行辅助治疗（高压氧，针灸，理疗，按摩）。避免挠抓伤口，可用
5、75%乙醇或络合碘消毒伤口周围，待伤口痊愈后方可洗头。颅骨缺损者注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所。健康教育健康教育 2.复诊指导复诊指导 36个月门诊复查，如出现原有症状加重、头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等应及时就诊。一般术后半年可行颅骨修补。脑挫裂伤 定义：定义：暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。脑实质内的挫裂伤，则因为脑组织的变形和剪性切力所造成，见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主，如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤。严重时均合并脑深部结构的损伤。临床表现临床表现 脑挫
6、裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性意识障碍，如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷，严重功能损伤，甚至死亡。临床表现临床表现 1.意识障碍意识障碍 脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数超过半小时，持续数小时、数日不等，严重者长期昏迷。临床表现临床表现 2.局灶症状和体征局灶症状和体征 依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫
7、裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位体征时，即应考虑到颅内发生继发性损害的可能，及时进行检查。临床表现临床表现 3.头痛、呕吐头痛、呕吐 与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。4.颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝 因继发脑水肿和颅内出血所致。可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。处理原则 以非手术治疗为主，防治脑水肿，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。护理措施同颅脑损伤的护理措施。健康教育 1.心理指导 对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，使其树立信
8、心，帮助病人尽早自理生活。2.康复训练 脑损伤后遗留语言、运动、或智力障碍，在伤后12年内有恢复的可能。协助病人制定康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。颅底骨折 定义 颅骨骨折指颅骨受暴力作用之颅骨结构的改变。颅骨骨折严重性不在于骨折本身，而在于可能合并脑、脑膜、血管和神经损伤。按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。病因病因 多为颅盖骨延伸到颅底，或由强烈的间接暴力作用于颅底所致。临床表现临床表现 由于颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时容易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。依骨折部位分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床主要表现为皮下或
9、黏膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤3个方面。临床表现临床表现 骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能损伤的脑神可能损伤的脑神经经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突区（Battle征）面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、枕下部、咽喉壁 第对脑神经 处理原则 颅底骨折本身无需特殊处理，重点是预防颅底骨折本身无需特殊处理，重点是预防颅内感染，出现脑脊液漏时，应使用颅内感染，出现脑脊液漏时，应使用TAT及抗生素预防感染。若骨折压迫视神经，及抗生素预防感染。若骨折压迫视神经，应尽快手术减压。应尽快手术减压。预防颅内感染的措施 1.保
10、持局部清洁：每日两次清洁，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人误挖鼻、抠耳。2.预防颅内逆行感染：脑脊液漏者，禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药，禁忌作腰椎穿刺。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管。注意有无颅内感染迹象：如头痛、发热等。应遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。健康指导 1.体位：病人取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止35日后可改平卧位，若脑脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。2.避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便，咳嗽、抠鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。3.嘱患者避免撞击头部，以免损伤脑组织。嘱咐病人在伤后半年左右作颅骨成形术。
