1、动脉粥样硬化血栓形成的主要 临床表现 一过性缺血性发作一过性缺血性发作 心绞痛心绞痛:稳定型稳定型 不稳定型不稳定型 缺血性卒中缺血性卒中 心肌梗死心肌梗死 外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死 Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.*猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病(CHD)引起 仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI 与一般人群相比危险性升高与一般人群相比危险性升高(%)原发事件原发事件 心肌梗死心肌梗死 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死 卒中卒中 外
2、周动脉疾病外周动脉疾病 危险性高危险性高57倍倍1(包括死亡)危险性升高危险性升高34倍倍2(包括 TIA)危险性升高危险性升高23倍倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高危险性升高9 倍倍3 危险性升高危险性升高4倍倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡)危险性升高危险性升高23倍倍3(包括 TIA)第2次血管事件的危险性 动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1 冠状血管病冠状血管病 脑血管病脑血管病 外周动脉疾病外周动脉疾病 24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究(n=19,185)1.Coccheri S.Eur
3、 Heart J 1998;19(suppl):P1268.急性冠脉综合征定义：急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类：ST段抬高，无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史 4 5 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ST 段不抬高段不抬高 ST 段抬高段抬高 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 NQMI QwMI 心肌梗死心肌梗死 NSTEMI 急性冠状动脉综合征的旧分型 6 急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉
4、综合征的新分型 1ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 ST断抬高的急性心肌梗死断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB 正常上限的正常上限的2倍（旧）倍（旧）cTn （新）（新）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)肌钙蛋白肌钙蛋白(CTNT和和CTNI)的预后意义的预后意义 敏感和特异的心肌坏死标志物敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断一个判断ACS后临床预后的有用工具后临床预后的有用工具 3040%的的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些高危病人肌钙蛋
5、白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加病人将来心脏事件的危险性增加510倍倍 确定治疗方案（确定治疗方案（decision making）阳性阳性患者，患者，积极抗栓积极抗栓治疗（治疗（低分子肝素低分子肝素、血、血小板膜糖蛋白小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的受体拮抗剂）的获益也获益也最大最大 7 8 胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层 ACS 临床诊断临床诊断 9 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UA A
6、CS的评价手段 病史 体检 心电图 生化标志物 运动负荷试验 其他 超声心动图 核素检查 10 11 ACS的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成避免形成Q 波波 溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞 避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 不能溶栓不能溶栓 抗栓抗栓（抗血小板抗血小板、抗凝抗凝）+抗缺血抗缺血+PCI12 ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征
7、的介入干预介入干预 高危病人高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预 入院入院24小时以内（小时以内（TACTICS-TIMI 18）药物治疗稳定后较早期干预（药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后入院后1周内周内 保守药物治疗保守药物治疗+紧急干预紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人13 三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是段抬高急性心梗（）治疗的首选 非段抬高和不稳定型心绞痛（）临床治疗的关键则在于抗栓。14 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK-MB or Troponin Troponin elevat
8、ed or not 非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 死亡/猝死 进展为ST段抬高心梗 时间就是心肌时间就是心肌！时间就是生命时间就是生命！ACC/AHA 2005 GUIDELINES STEMI治疗策略治疗策略-溶栓溶栓适应证适应证 Class I适应证适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊在无介入条件，不能在就诊90分钟内分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗治疗(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治
9、疗应用于发病12h内至少二个相邻胸前内至少二个相邻胸前导联导联ST段或段或2个肢体导联个肢体导联ST抬高抬高0.1mv的的AMI患者患者(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内的内的STEMI和新发生和新发生或怀疑新发生的或怀疑新发生的LBBB(A)15 Class IIa适应证适应证 对发病对发病12h 内的内的STEMI和和12导联心电图导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗(证据证据C）对发病对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联胸导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mv的患的患者也可溶栓治
10、疗者也可溶栓治疗(证据证据B）16 CLASS III适应证适应证 STEMI患者症状发生患者症状发生24小时，目前症状已缓解，不应采小时，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据取溶栓治疗（证据C）STEMI患者患者12导联心电图段压低，如不考虑后壁导联心电图段压低，如不考虑后壁MI，不，不应采取溶栓治疗（证据应采取溶栓治疗（证据A）17 18 段抬高的再灌注治疗 1.溶栓治疗 冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的。急性冠脉综合症的溶栓治疗 用于ST段抬高
11、的AMI早期（-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）19 20 当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。试验提示：与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。对患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。21 溶栓对病死率的影响溶栓对病死率的影响 药物
12、药物 距起病（距起病（h h）ASA ASA 肝素肝素 例数例数 病死率（病死率（%）治疗组治疗组 对照组对照组 GISSIGISSI SKSK 1212 无无 无无 1180611806 10.710.7 13.013.0 ISISISIS-2 2 SKSK 2424 有有 无无 1718717187 9.29.2 12.012.0 ASSETASSET t t-PAPA 5 5 无无 有有 50105010 7.27.2 9.89.8 AIMISAIMIS APSACAPSAC 6 6 无无 无无 10041004 6.36.3 12.112.1 ISAMISAM SKSK 6 6 有有
13、有有 17411741 3.13.1 6.56.5 静脉溶栓治疗的不足静脉溶栓治疗的不足 仅仅33%33%-50%AMI50%AMI患者接受溶栓治疗患者接受溶栓治疗 不能溶栓者病死率高不能溶栓者病死率高 不论剂量如何，再通率不论剂量如何，再通率6060-85%85%TIMI 3TIMI 3级级 55%55%1515-30%30%缺血复发缺血复发 0.50.5-1.5%1.5%颅内出血颅内出血 不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通 22 2 急性冠脉综合症的抗凝治疗 低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹
14、林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物 23 3 急性冠脉综合症的抗血小板治疗 目前主要有三种抗血小板药物 抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 24 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 禁忌症包括：高敏或不能耐
15、受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）25 ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月 26 血小板血小板GPIIB/IIIAGPIIB/IIIA受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗，替罗非班 血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的
16、最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未广泛应用临床 27 急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结 对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月 对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。28 急性冠脉综合征抗血小板急性冠脉综合征抗血小板治疗总结治疗总结 多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 29 4 急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 发作
