1、急性冠脉综合征的治疗进展急性冠脉综合征的治疗进展 王晓非王晓非 解放军第解放军第306医院医院 ACS临床分型临床分型 ACS NSTEACS（UCAD）STEACS CK-MB正正 CK-MB正正 常上限常上限2倍倍 常上限常上限2倍倍 STEMI cTnT（cTn I）cTnT（cTn I）0.1ug/L 70岁）岁）女性女性 糖尿病糖尿病 前壁梗死前壁梗死 既往心肌梗死既往心肌梗死 PCI CABG史史 左心衰竭左心衰竭 低血压低血压 心房纤颤心房纤颤 EF40%合并机械并发症合并机械并发症 合并右心梗死合并右心梗死 危险分层危险分层NSTEACS 危险度危险度 心绞痛心绞痛 缺血持续缺
2、血持续 左心功能左心功能 发作时发作时 cTnT 分类分类 类型类型 时间时间 不良不良 ST cTnI 低危组低危组 初发劳力型初发劳力型 劳力型劳力型 无无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型恶化劳力型 20min 无静止发作无静止发作 含硝酸甘含硝酸甘 油有效油有效 危险分层危险分层NSTEACS 危险度危险度 心绞痛心绞痛 缺血持续缺血持续 左心功能左心功能 发作时发作时 cTnT 分类分类 类型类型 时间时间 不良不良 ST cTnI 中危组中危组 亚亚急急性静息性静息 静息心绞痛静息心绞痛 无无 1mm 01ug/L 心绞痛心绞痛 20min 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 NSTEMI
3、 硝酸甘硝酸甘 油效果差或无效油效果差或无效 *近近2月有心绞痛发作月有心绞痛发作,48小时内发生小时内发生1次静息心绞痛次静息心绞痛 ACS治疗治疗 STEACS的治疗的治疗再灌注再灌注 目标：目标：尽早、尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽充分、持续开通梗塞冠脉，挽 救濒死心肌救濒死心肌，保存心功能，降低死亡，保存心功能，降低死亡 率。率。方法：方法：静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 急诊急诊CABG 辅辅助药物治疗助药物治疗 常用溶栓药物常用溶栓药物 药物药物 剂量剂量 用法用法 90min开通率开通率 UK 150-200万万U 30min VD 55-64%SK 150-200万万U 6
4、0min VD 31-55%rtPA 首剂首剂15mg iV 50mg 30min VD 82-87%35mg 60min VD 新型溶栓药物新型溶栓药物 rPA：重组纤溶酶原激活剂：重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA：TNK组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶：重组葡激酶 特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血 副作用少，可静脉冲击量给予。副作用少，可静脉冲击量给予。溶栓治疗的绝对禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史月内缺血性卒中史 中枢神经系统
5、损害或肿瘤中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤周内严重创伤 1月内胃肠出血月内胃肠出血 已知的出血性疾病已知的出血性疾病 主动脉夹层主动脉夹层 溶栓治疗的相对禁忌症溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内有一过性脑缺血个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂口服抗凝剂 妊娠或产后妊娠或产后1周内周内 外伤性复苏外伤性复苏 收缩压收缩压180mmHg 严重肝病严重肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性溃疡活动性溃疡 AMI急性期用药建议急性期用药建议 药物药物 I类类 a类类 b类类 类类 证据分级证据分级 阿斯匹林阿斯匹林150-325mg A 所有无禁忌症所有无禁忌症 者静脉者静脉 阻滞剂阻滞剂 A 所
6、有无禁忌症所有无禁忌症 者第一天口服者第一天口服 A ACEI 高危者用高危者用ACEI A 硝酸酯硝酸酯 A 钙拮抗剂钙拮抗剂 B 镁镁 A 利多卡因利多卡因 B 胸痛胸痛12小时的处理原则小时的处理原则 一般不溶栓一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管：出现下列情况尽早评估血管：持续性胸痛或伴有复发性缺血发作持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（左心功能不全（EF95%，其中达，其中达TIMI3级者级者90%死亡率低（死亡率低（30天死亡率天死亡率90%静脉硝酸甘油静脉硝酸甘油 -受体阻滞剂（口服或静脉）受体阻滞剂（口服或静脉）口服口
7、服-受体阻滞剂受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑 和肺充血）和肺充血）IABP（持续心肌缺血或血流（持续心肌缺血或血流 动力学障碍时）动力学障碍时）ACEI（高血压、左心功能降低）（高血压、左心功能降低）ACEI 抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林 机制：抑制机制：抑制TXA2受体激活血小板途径受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：用法：初始服用初始服用 300mg/天天 长期服用长期服用 75-150mg/天天 抗血小板治疗抗血小板治疗 机制：拮抗血小板机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集受体，
8、抑制其聚集 药物：药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降，、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降，用于用于ACS研究少；研究少；2、氯吡格雷，口服、氯吡格雷，口服2小时起效，不受食小时起效，不受食 物和制酸剂影响，负荷量物和制酸剂影响，负荷量300mg，可抑，可抑 制血小板聚集率制血小板聚集率70%；氯吡格雷氯吡格雷 相关研究：相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 结果：结果：1、75mg/d VS ASA325mg/d：减少终：减少终点点 事件、心梗和心血管死亡相对危险分别事件、心梗和心血管死亡相对危险分别 26%、19.2%、7.6%；2、服、服300mg后后75mg/d
9、+ASA75-325 mg/d：主要终点相对危险降低：主要终点相对危险降低20%，用药用药12月内获益持续增加。月内获益持续增加。氯吡格雷氯吡格雷 结果结果:3.在在ASA治疗基础上治疗基础上,用药用药12月月,心血管死亡和心血管死亡和 MI联合终点相对危险降低联合终点相对危险降低31%(PCI-CURE);4.ASA325mg基础上基础上,PCI前前300mg,28天死亡天死亡 MI和靶血管重建术相对危险降低和靶血管重建术相对危险降低18.5%,术前术前 6-24h给药给药,则降低则降低38.6%,服药服药12月月 VS 1月月,联联 合终点相对危险降低合终点相对危险降低27%.氯吡格雷氯吡
10、格雷结论结论 无论是否行无论是否行PCI，对，对ACS患者应在患者应在 ASA治疗基础上加用氯吡格雷，并治疗基础上加用氯吡格雷，并 持续用持续用12个月。个月。GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路机理：阻断血小板聚集的最终通路 阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab）：单克隆抗体，）：单克隆抗体，血浆半衰期血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天，生物半衰期数天，应用：静脉输注应用：静脉输注12-24小时；小时；整合素（整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半）：肽化合物，半 衰期衰期1.5小时，输注小时，输注20-72小时；小时；替罗非班（替罗非班（Tiro
11、fiban）：非肽类化合物，）：非肽类化合物，半衰期半衰期1.5小时，输注小时，输注36-96小时。小时。GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 目前主张用于目前主张用于PCI：术前开始使用，术后：术前开始使用，术后 用用12-96小时，阿昔单抗增加出血，减少小时，阿昔单抗增加出血，减少 血小板；血小板；未行未行PCI的的ACS，益处不确切，不推荐使，益处不确切，不推荐使 用。用。抗凝治疗抗凝治疗肝素肝素 机制：肝素机制：肝素抗凝血酶抗凝血酶凝血酶复合凝血酶复合 物，具有抗物，具有抗a和和a活性作用活性作用 临床试验结果：降低死亡和临床试验结果：降低死亡和MI发生率发生率 降低相对危险度降低相对危险度
12、23%用法：用法：5000U iv，700-1000U/h，VD APTT：正常的：正常的1.5-2.5倍倍 抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素 机制：抑制机制：抑制a强于强于a,(a/a2:14:1)特点：半衰期长特点：半衰期长,皮下注射生物利用度好皮下注射生物利用度好,与血浆蛋白结合率低与血浆蛋白结合率低,根据体重调根据体重调 整剂量无需监测凝血指标整剂量无需监测凝血指标,血小板血小板 减少和出血并发症也少。减少和出血并发症也少。低分子肝素低分子肝素临床试验结果临床试验结果 重要的试验：重要的试验：FRAXIS，FRIC，ESSENCE，TIMI b 结论：结论：1、对、对NSTEACS
13、，在预防死亡、，在预防死亡、MI、再、再 发心发心 绞痛方面疗效等于或优于普通肝素；绞痛方面疗效等于或优于普通肝素；2、应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注、应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注 射；射；3、用药、用药5-7天，延长给药无额外受益，且出血天，延长给药无额外受益，且出血 率增加；率增加；4、何种低分子肝素为优，尚无定论。、何种低分子肝素为优，尚无定论。调脂治疗调脂治疗 他汀类药物的调脂作用他汀类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖殖 减少斑块处的炎症反应减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块结果：稳定斑块 临床试
14、验结果临床试验结果 LIPID：UA亚组，普伐他汀降低总死亡率亚组，普伐他汀降低总死亡率26%；PTT：普伐他汀早期应用降低致死性心梗、再：普伐他汀早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、14%；L-CAD：发病：发病6天开始用药，天开始用药，6-12月造影，管月造影，管 腔直径增加；腔直径增加；PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：等试验：ACS早期甚至诊断数小时后用他汀类药物，显早期甚至诊断数小时后用他汀类药物，显著降低随访期心血管事件。著降低随访期心血管事件。常用药物及推荐剂量常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好患
15、者越早应用他汀类药物越好 洛伐他汀洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80mg/d NSTEACS 冠脉造影表现冠脉造影表现 无严重狭窄无严重狭窄 10-20%单支狭窄单支狭窄 30-35%多支病变多支病变 40-50%左主干狭窄左主干狭窄 4-10%其他：微血管功能障碍其他：微血管功能障碍 冠脉造影的指征冠脉造影的指征 充分药物治疗仍有缺血症状发作充分药物治疗仍有缺血症状发作 临床表现危重（心衰、心律失常）临床表现危重（心衰、心律失常）无创检查高危（无创检查
16、高危（EF0.35,大面积前壁或多发核大面积前壁或多发核 素充盈缺损素充盈缺损)曾有曾有PCI或或CABG史史 拟诊变异型心绞痛拟诊变异型心绞痛 目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗12-48 小时进行小时进行 CAG LM 严重多支病变严重多支病变 局限病变局限病变 弥漫远端弥漫远端 无明显病变无明显病变 心功能不全心功能不全 病变病变 急诊急诊 择期择期PCI PCI 不宜不宜PCI 预后良好预后良好 CABG 或或CABG 或或CABG 小结小结 对于对于NSTEACS，冠脉造影评价血管病，冠脉造影评价血管病 变是有益的；变是有益的；在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上，在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上，介入干预优于药物保守治疗；介入干预优于药物保守治疗；是否选择血管重建治疗以及选择何种血是否选择血管重建治疗以及选择何种血管重建治疗，结合临床和血管病变情况，管重建治疗，结合临床和血管病变情况，对受益和风险作出综合评估。对受益和风险作出综合评估。
