1、急性单纯性阑尾炎临床路径急性单纯性阑尾炎临床路径 牟廷刚 一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(一)适用对象 第一诊断为急性单纯性阑尾炎 (ICD10:K35.1/K35.9)行阑尾切除术 (ICD9CM-3:47.09)一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(二)诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);2.体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;3.实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;4.辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗
2、阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;5.鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.诊断明确者,建议手术治疗;2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(四)标准住院日为7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD10:K35.1
3、/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;2.有手术适应证,无手术禁忌证;3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。1.血常规、尿常规;2.凝血功能、肝肾功能;3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);4.心电图;5.其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)选择用
4、药;2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;3.如手术时间超过4小时,加用1次;4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(八)手术日为住院当天。1.麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。3.病理:术后标本送病理检查。4.实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(九)术后住院恢复7天。1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;3.术后23天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;4.
5、术后复查血常规。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。1.患者一般情况良好,恢复正常饮食;2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(十一)有无变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行期阑尾切除术,术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住
6、院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 住院第1天(急诊手术):询问病史,体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室,急诊手术 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 长期医嘱:长期医嘱:级护理 临时医嘱:临时医嘱:术前禁食水 急查血、尿常规(如门诊未查)急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 住院第2天(术后第1天):上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 长期
7、医嘱:长期医嘱:级护理 术后半流食 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 住院第3天(术后第2天):观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 长期医嘱:长期医嘱:级护理 术后半流食 临时医嘱:临时医嘱:根据患者情况决定检查项目 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 住院第4天(术后第3天):上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿,渗血 进食情况及一般生命体征 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 长期医嘱:长期医嘱:级护理 半流食 临时医嘱:临时医嘱:复查血常规及相关指标 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 住院第5天(术后第4天):观察切口情况,有无感染 检查及分析化验结果 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 长期医嘱:长期医嘱:级护理 普食 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 住院第6-7天(术后第5-6天):检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 临时医嘱:临时医嘱:通知出院 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 变异记录:患者住院期间每日均有医师和护士评估患者病情是否出现变异,如有变异,及时记录并签字。