1、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)北京协和医院北京协和医院 石岩石岩 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征是一种以进行是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。主要特征的急性呼吸衰竭。为多种原因所引起的为多种原因所引起的急性肺损伤急性肺损伤(Acute Lung Injury，ALI)。1ALI的诊断指标的诊断指标：急性发病；急性发病；氧合指数氧合指数 PaO/FiO 300mmHg；X线胸片两肺有浸润影；线胸片两肺有浸润影；肺楔压肺楔压(PAWP)18 m
2、m Hg或无左或无左心房压力增高的临床证据心房压力增高的临床证据。2ARDS诊断标准：诊断标准：除除 PaO/FiO 30次次/分分。2 缺氧缺氧：须吸入高浓度氧或间歇正压给氧：须吸入高浓度氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧亦难纠正缺氧，为顽固性低氧血症为顽固性低氧血症。3胸部胸部 X 线：线：呼吸困难早于胸部呼吸困难早于胸部 X 线出线出现浸润阴影现浸润阴影。4除呼吸困难外，其余呼吸系统症状不多。除呼吸困难外，其余呼吸系统症状不多。明显发热、咳嗽和脓性痰提示肺炎而不明显发热、咳嗽和脓性痰提示肺炎而不是是 ARDS。无喘鸣音和胸膜疼痛。无喘鸣音和胸膜疼痛。(三三)体征：体征：早期无明显呼吸系统体征。
3、早期无明显呼吸系统体征。后出现吸气“三凹征”，发绀。后出现吸气“三凹征”，发绀。晚期肺部闻及支气管呼吸音，干性罗音，晚期肺部闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。捻发音以至水泡音。可合并胸腔积液。可合并胸腔积液。3.X 线检查：线检查：l 早期早期(发病发病 24 h)胸片检查可无异常胸片检查可无异常表现表现，或仅见肺纹理增多呈网状或仅见肺纹理增多呈网状，边缘边缘模糊模糊，提示有一定的间质性肺水肿改变提示有一定的间质性肺水肿改变。l 发病发病 15 天天，X 线表现以肺实变为主线表现以肺实变为主要特征要特征，“磨玻璃样影磨玻璃样影”。常呈区域性常呈区域性、重力性分布重力性分布，以中下肺
4、野和肺外带居多以中下肺野和肺外带居多，可与心源性肺水肿相区别可与心源性肺水肿相区别。鉴别诊断鉴别诊断 1心源性肺水肿：心源性肺水肿：*见于急性左心功能不全见于急性左心功能不全，如瓣膜性如瓣膜性、高血压高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌炎和心肌病等心肌病等。*根据病史根据病史，病理基础病理基础、临床表现临床表现，结合结合 X 线胸片和血气分析等线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难鉴别诊断多不困难。*ARDS 急性期急性期，约约 20 可出现心功能异常可出现心功能异常。*心源性肺水肿在强心心源性肺水肿在强心、利尿和扩血管后利尿和扩血管后，如如增加吸氧浓度后
5、仍不能纠正低氧血症增加吸氧浓度后仍不能纠正低氧血症，需考需考虑虑 ARDS 的可能的可能。2、急性肺栓塞急性肺栓塞(PE)：*忽然发病忽然发病，呼吸急促呼吸急促、烦躁不安烦躁不安、咯血咯血、胸痛和紫绀胸痛和紫绀。*血气分析示血气分析示 PaO和和 PaCO均降低均降低。与与 ARDS 相似相似。*但急性肺栓塞患者但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓史或多有深静脉血栓史或肿瘤肿瘤、心脏病史等心脏病史等，有剧烈的胸痛有剧烈的胸痛、发发热等症状热等症状。*胸部胸部 X 线或线或 CT 可发现典型的锲型阴影可发现典型的锲型阴影。*V/Q 核素肺显像核素肺显像、肺动脉造影可诊断肺栓肺动脉造影可诊断肺栓塞塞。
6、ARDS 的治疗的治疗 处理处理 ARDS 应遵循四个原则：应遵循四个原则：1，如是在心肺复苏之后如是在心肺复苏之后，则需首先稳定则需首先稳定心肺功能；心肺功能；2，需迅速鉴别和排除引起急性肺损伤的需迅速鉴别和排除引起急性肺损伤的原因；原因；3，纠正缺氧纠正缺氧，机械通气策略；机械通气策略；4，肺外器官支持肺外器官支持，预防预防、积极处理各种积极处理各种并发症；并发症；避免机械通气引起肺损伤的通气策略：避免机械通气引起肺损伤的通气策略：（1）V：大大 V或高气道压是肺损伤或高气道压是肺损伤和肺泡内皮屏障损伤的原因和肺泡内皮屏障损伤的原因。既往：既往：VT 1015 ml/kg，对对 ARDS
7、是不是不适当的适当的。用用 6 ml/kg可改善血流动力学和减少肺并可改善血流动力学和减少肺并发症发症。目前提倡用目前提倡用 47 ml/kg，使，使 PAP 低于低于 4045 cm HO，气道平台压（，气道平台压（Pplat）35cmH2O。（2）PHV(允许性高碳酸血症通气允许性高碳酸血症通气）：*PHV 通过减少通过减少 V或通气频率或通气频率，进行机械进行机械通气通气，因而可能出现高碳酸血症因而可能出现高碳酸血症。PCO27.2是可接受的是可接受的 对循环的影响：对循环的影响：SVR PVR PAWP CO DO2 禁忌证：近期发生的脑血管意外禁忌证：近期发生的脑血管意外、脑水肿脑水
8、肿、颅内高压颅内高压*机械通气所致的肺损伤与低通气高碳酸血症机械通气所致的肺损伤与低通气高碳酸血症的相比的相比，前者加重前者加重 ARDS 的肺损伤的肺损伤。（3）PEEP：PEEP 应用已应用已 20多年多年，治疗治疗 ARDS 重要方法重要方法，防止肺泡塌陷防止肺泡塌陷、增加肺容量增加肺容量、减少肺内分流和改善氧合减少肺内分流和改善氧合。*合宜的合宜的 PEEP对肺有显著的保护作用对肺有显著的保护作用。*PEEP 使使 肺内气体分布更加均匀肺内气体分布更加均匀。*预防性预防性 PEEP并不能预防并不能预防 ARDS 的发生的发生。*目标使目标使 SaO 0.9,FiO 0.6,气道峰压气道
9、峰压(PAP)4045 cm HO。(1)PEEP的二重性的二重性：A.PEEP防止呼气末肺泡塌陷防止呼气末肺泡塌陷，增加功能残气增加功能残气量量，改善肺顺应性改善肺顺应性，提高动脉血氧分压；提高动脉血氧分压；B.PEEP使胸内压增加使胸内压增加，导致静脉回流减少导致静脉回流减少，心输出量降低心输出量降低，加重组织缺氧加重组织缺氧。*PEEP 对循环系统的影响与心脏功能相关对循环系统的影响与心脏功能相关。心脏功能较好时心脏功能较好时，可增加外周静脉毛细血可增加外周静脉毛细血管收缩管收缩，保持适当的静脉回心血量与心输保持适当的静脉回心血量与心输出量；但如出量；但如 PEEP 过高或心脏功能相对较
10、过高或心脏功能相对较差差，代偿功能有限代偿功能有限。*PEEP 有其二重性有其二重性，应用时应保证全身适当应用时应保证全身适当氧供应氧供应，选择最佳选择最佳PEEP。(2)最佳最佳 PEEP 选择：选择：最佳最佳 PEEP 是指治疗最是指治疗最佳而副作用最小时佳而副作用最小时。最佳最佳 PEEP 是相对而是相对而言的言的。最佳最佳 PEEP 应满足以下应满足以下 5 个条件：个条件：动脉血氧合最好；动脉血氧合最好；组织氧输送量最多；组织氧输送量最多；导致呼吸机所致肺损伤导致呼吸机所致肺损伤(VILI)的危险性最的危险性最小；小；肺胸顺应性最好；肺胸顺应性最好；呼吸功最省呼吸功最省。满足上述满足
11、上述 5 项条件的最佳项条件的最佳 PEEP 相当不易相当不易。(4)俯卧位机械通气俯卧位机械通气：俯卧位机械通气取得较俯卧位机械通气取得较好的肺气体交换的改变好的肺气体交换的改变。其改善氧合：其改善氧合：a.ARDS 时肺病变区域主要局限于肺背部时肺病变区域主要局限于肺背部，俯卧位可以减少局部胸膜腔内压力俯卧位可以减少局部胸膜腔内压力，在肺在肺背部产生背部产生“局部局部 PEEP”作用作用，使背部肺区使背部肺区扩张扩张，含气量增加含气量增加，减少肺内分流；减少肺内分流；b.由于肺重力体位关系由于肺重力体位关系，由上到下由上到下，肺的充气肺的充气逐渐减少逐渐减少，而血液逐渐增多而血液逐渐增多，
12、体位的改变体位的改变将使得肺部气体血流比例重新调整；将使得肺部气体血流比例重新调整；c.俯卧位有利于分泌物引流俯卧位有利于分泌物引流，减少吸入性肺炎；减少吸入性肺炎；d.俯卧位可明显减少气压伤的发生率俯卧位可明显减少气压伤的发生率。(5)肺复张手法肺复张手法(recruitment maneuver,RM):为现在治疗为现在治疗ARDS中出现的新方法。中出现的新方法。肺复张手法是指在机械通气过程中间断地给肺复张手法是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间，的时间，其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张，另其作用一方面可使更多的萎陷肺
13、泡复张，另一方面还能防止小潮气量通气所带来的继一方面还能防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。发性肺不张。目前的动物实验和初步的临床应用经验表明，目前的动物实验和初步的临床应用经验表明，RM能达到改善氧合、提高肺顺应性并减少能达到改善氧合、提高肺顺应性并减少肺损伤。肺损伤。实施实施 RM 注意注意：(1)ARDS 早期肺水肿较明显，早期肺水肿较明显，RM效果较好。效果较好。中、晚期中、晚期 ARDS，或，或 ARDS肺损伤原因直肺损伤原因直接来自于肺部病变接来自于肺部病变(如严重肺炎、肺挫伤如严重肺炎、肺挫伤等等)-即肺内即肺内 ARDS，肺实质严重损伤、实变，肺实质严重损伤、实变或明显纤维化
14、形成，或明显纤维化形成，RM 效果有限。效果有限。(2)胸壁顺应性较差胸壁顺应性较差(如肥胖、胸廓畸形、腹如肥胖、胸廓畸形、腹胀等胀等)对肺泡复张有限制，使对肺泡复张有限制，使 RM 效果下降。效果下降。(3)如吸氧浓度过高，复张肺泡会因氧气吸收如吸氧浓度过高，复张肺泡会因氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷。过快而在短时间内再次萎陷。RM 的方法的方法*叹气叹气(sigh)：大多数呼吸机所具有的“叹气”功能，：大多数呼吸机所具有的“叹气”功能，但作用不持久。但作用不持久。*持续肺充气持续肺充气(sustained insufflation,SI)，即间断将平，即间断将平均气道压在均气道压在 35
15、s 内升高到内升高到3040 cm H2O，持续，持续 1530s 后，再恢复到实施后，再恢复到实施 SI 之前的压力水平。之前的压力水平。*常规机械通气时，可转换到常规机械通气时，可转换到 CPAP 模式，通过调节模式，通过调节 CPAP 压力使之达到压力使之达到 RM 所需的压力水平。所需的压力水平。HEART SP ARDS -病理病理 GATTINONI -3 带带(ZONES)1.过度充气过度充气,“干干,“婴儿肺婴儿肺，BABY LUNG 2.“湿湿”,PEEP-复张带复张带“RECRUITABLE ZONE”3.塌陷塌陷/实变带实变带 Gattinoni L.J Thorac I
16、mag 1986;1(3):25 HEART SP 肺实质损伤肺实质损伤 Pulmonary Parenchymal Injury Gattinoni L.J Thorac Imag 1986;1(3):25 1.过度扩张损伤过度扩张损伤(Overdistention Injury)-Pplat 15 cmH20)3.长期塌陷损伤长期塌陷损伤(Prolonged Collapse Injury)-Recruitment,Prone,Liquid HEART SP ARDS/肺保护策略肺保护策略(Lung Protection Strategy)3.肺带策略肺带策略(ZONES STRATEGIES)1.Pplat 20分是独立危险因素 直接病死原因：感染性休克、肺外器官功能衰竭 呼吸功能衰竭 北京协和医院ICU 石岩 定义 各种原因引起的肺通气及换气功能障碍，以至在静息时都不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）CO2潴留，引起一系列生理和代谢紊乱综合征 常见病因 呼吸道阻塞：炎症、痉挛、肿瘤、异物 肺组织病变：肺纤维化、肺炎、肺水肿 肺血管疾病：肺栓塞 胸廓胸膜病变：畸形、气胸、胸腔
