1、2023/2/25 心衰 1 急性左心功能衰竭的急性左心功能衰竭的 诊断与治疗诊断与治疗 2023/2/25 心衰 2 概概 述述 发病率高：发病率高：全世界约全世界约15001500万心衰病人，万心衰病人，老年人更多，老年人更多，7575岁以上患者占岁以上患者占10%10%心衰是心衰是6565岁以上者住院的主要原因岁以上者住院的主要原因。病死率高病死率高：心衰的二年总病死率为心衰的二年总病死率为25%25%轻度心衰的二年病死率轻度心衰的二年病死率1010-20%20%重度心衰的二年病死率高达重度心衰的二年病死率高达75%75%心功能心功能IVIV级时一年病死率为级时一年病死率为50%50%2
2、023/2/25 心衰 3 概概 述述 分类分类：按病程分为：按病程分为：急性急性 慢性；慢性；按症状的体征分为：按症状的体征分为：左心衰，右心衰，全心衰；左心衰，右心衰，全心衰；按收缩和舒张功能改变：按收缩和舒张功能改变：收缩功能不全，舒张功能不全。收缩功能不全，舒张功能不全。2023/2/25 心衰 4 急性左心衰定义 急性心衰（急性心衰（AHFAHF）是继发于心功能异常而）是继发于心功能异常而在短期内出现的症状和体征在短期内出现的症状和体征。心脏功能异常包括心脏功能异常包括:收缩或舒张功能减低、收缩或舒张功能减低、心律异常心律异常 前后负荷不匹配前后负荷不匹配 通常危及生命并需要紧急处理
3、。通常危及生命并需要紧急处理。ESC 2005 AHF 指南 2023/2/25 心衰 5 病病 因因 慢性心衰失代偿；急性冠脉综合征 AMI/UAP/缺血性心功能不全 AMI的机械性并发症 右心室梗死 高血压危象 急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）2023/2/25 心衰 6 病病 因因 心肌病和心肌炎 瓣膜反流 主动脉瓣狭窄 急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病 2023/2/25 心衰 7 病 因 非心血管因素非心血管因素 对治疗依从性差 容量超负荷 感染，如肺炎和败血症 严重的脑部损伤 大的外科手术 肾功能不全 哮喘 吸毒 酗酒 高输出量综合征高输出量综合征 败血症 甲亢
4、 贫血 分流综合征 2023/2/25 心衰 8 临床表现 急性心衰的病人急性心衰的病人 六六种不同的临床表现种不同的临床表现 2023/2/25 心衰 9 临床表现临床表现 1.1.CHFCHF急性失代偿急性失代偿:症状、体征较轻症状、体征较轻 心率 +/-收缩压 +/-心排指数 +/-PCWP +尿量 +组织低灌注 +/-2.伴急性肺水肿的伴急性肺水肿的AHF：重度呼吸困难及满肺罗音重度呼吸困难及满肺罗音 心率 +/-收缩压 +/-心排指数 +/-PCWP +尿量 +组织低灌注 +/-2023/2/25 心衰 10 临床表现：心源性休克 3.低心排综合征低心排综合征：低血压、少尿、组织低灌
5、注 心率+收缩压 -心排指数 -PCWP +尿量 -组织低灌注 +4.严重的心源性休克严重的心源性休克：低血压、器官低灌注、无尿 心率心率+收缩压收缩压 -心排指数心排指数 -PCWP +尿量尿量 -组织低灌注组织低灌注 +2023/2/25 心衰 11 临床表现 5.高血压性急性心衰高血压性急性心衰：伴有高血压及正常LVEF的急性心衰症状和体征 心率 +收缩压 +心排指数 +/-PCWP +尿量 +/-组织低灌注 +/-2023/2/25 心衰 12 临床表现 6.高输出量性心衰：高输出量性心衰：有心率增快、外周温暖等心输出量增加的征象 心率 +收缩压 +/-心排指数 +PCWP +/-尿量
6、 +组织低灌注 +/-右心衰竭：右心衰竭：低心排综合征伴JVP升高，肝肿大和低血压 心率 +SBP收缩压 -心排指数 -PCWP -尿量 +/-组织低灌注 +/-2023/2/25 心衰 13 临床表现临床表现 急性左心衰竭临床表现：急性左心衰竭临床表现：发病急骤，发病急骤，病人突然出现呼吸困难，病人突然出现呼吸困难，呼吸加快，可达呼吸加快，可达2020-3030次次/分。分。端坐呼吸：端坐呼吸：为急性左心衰特有体征为急性左心衰特有体征 阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难：是急性左心衰肺淤是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的表现。血或慢性肺淤血急性加剧的表现。典型表现为夜间平卧后或熟睡数小典型
7、表现为夜间平卧后或熟睡数小时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽急促或伴有咳嗽。2023/2/25 心衰 14 临床表现临床表现 急性左心衰竭临床表现：急性左心衰竭临床表现：急性肺水肿：急性肺水肿：肺毛细血管压迅速升高，使大量液肺毛细血管压迅速升高，使大量液体转移至肺泡内和肺组织中，从而体转移至肺泡内和肺组织中，从而引起呼吸困难。引起呼吸困难。左室舒张末压超过左室舒张末压超过30mmHg,30mmHg,即可能即可能发生肺水肿。发生肺水肿。2023/2/25 心衰 15 临床表现临床表现 急性肺水肿分为急性肺水肿分为5 5期：期：1.发病期发病期：症状不典
8、型症状不典型，呼吸短促，焦，呼吸短促，焦虑不安，皮肤苍白，湿冷，心率加快，虑不安，皮肤苍白，湿冷，心率加快，X X-线肺门阴影增大。线肺门阴影增大。2 2、间质内肺水肿期：、间质内肺水肿期：有呼吸困难，有呼吸困难，但无但无泡沫痰，泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，部分面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，部分病人可有颈静脉恕张，肺部有哮鸣音，病人可有颈静脉恕张，肺部有哮鸣音，可伴有细湿罗音。可伴有细湿罗音。2023/2/25 心衰 16 临床表现临床表现 急性肺水肿分为急性肺水肿分为5期：期：3、肺泡内肺水肿期：肺泡内肺水肿期：频繁咳嗽，极度呼吸
9、困频繁咳嗽，极度呼吸困难难咳红色泡沫痰咳红色泡沫痰，双肺布满粗中水泡音，双肺布满粗中水泡音，伴哮鸣音。伴哮鸣音。4 4、休克期、休克期：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，紫绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。紫绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。5 5、临终期、临终期：呼吸及心律严重紊乱，濒临死亡。：呼吸及心律严重紊乱，濒临死亡。2023/2/25 心衰 17 临床表现临床表现 交替脉：交替脉：节律正常，而交替出现一强一弱的脉搏。节律正常，而交替出现一强一弱的脉搏。随心衰加重，交替脉可在外周动脉检出。随心衰加重，交替脉可在外周动脉检出。发生机制：参与发生机制：参与心室收缩的心肌纤维
10、多少不同，心室收缩的心肌纤维多少不同，各次心室舒张不等所致。各次心室舒张不等所致。室性奔马律：室性奔马律：为左心衰的常见体征，为左心衰的常见体征，心尖部最易心尖部最易听到。听到。肺部罗音：肺部罗音：开始可无罗音或仅有哮鸣音，但很快开始可无罗音或仅有哮鸣音，但很快于于两肺底部出现湿性罗音，且自下而上，迅速两肺底部出现湿性罗音，且自下而上，迅速布满全肺。布满全肺。2023/2/25 心衰 18 临床表现临床表现 慢性左心衰竭临床表现：慢性左心衰竭临床表现：疲劳、倦怠、乏力。疲劳、倦怠、乏力。系心排血量下降，组织灌系心排血量下降，组织灌注减少所致。注减少所致。呼吸困难：呼吸困难：是左心衰的最早期症状
11、，是左心衰的最早期症状，为肺淤血为肺淤血和肺顺应性下降而致肺活量减少的结果。和肺顺应性下降而致肺活量减少的结果。按呼按呼吸困难出现与休力活动的关系，将心功能分级吸困难出现与休力活动的关系，将心功能分级。咳嗽、咳痰、咯血。咳嗽、咳痰、咯血。体征：体征：一般均有心脏扩大，以左心室为主，心一般均有心脏扩大，以左心室为主，心尖可有收缩期杂音，尖可有收缩期杂音，S3、S4、严重时可有奔、严重时可有奔马律。肺部可有干湿性罗音。马律。肺部可有干湿性罗音。2023/2/25 心衰 19 临床表现临床表现 心功能分级：（心功能分级：（NYHA）临床呼吸困难症状与活动量的关系临床呼吸困难症状与活动量的关系 I 级
12、：一般体力活动无限制，无呼吸困难；级：一般体力活动无限制，无呼吸困难；II 级：安静时没有症状，体力活动轻度受限；级：安静时没有症状，体力活动轻度受限；III级：低于轻度体力活动时，即有呼吸困难；级：低于轻度体力活动时，即有呼吸困难；IV级：安静状态下，即有呼吸困难。级：安静状态下，即有呼吸困难。2023/2/25 心衰 20 临床表现临床表现 舒张功能不全性心衰舒张功能不全性心衰：定义定义：指心室舒张期充盈异常，致使肺或指心室舒张期充盈异常，致使肺或/和和体循环淤血而引起的心力衰竭综合症。体循环淤血而引起的心力衰竭综合症。舒张功能异常指等容舒张期延长，负压下降舒张功能异常指等容舒张期延长，负
13、压下降率（率（-dp/dt)减慢，快速充盈减少，心室顺应减慢，快速充盈减少，心室顺应性下降。性下降。心脏收缩功能基本正常心脏收缩功能基本正常。临床表现临床表现：气短，劳力性呼吸困难及阵发性夜气短，劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难。间呼吸困难。2023/2/25 心衰 21 Killip分级 AMI治疗中左室功能不全程度的临床评价 级无心衰。无心功能失代偿的征象；级心衰。诊断标准包括肺罗音、S3奔马律和肺静脉高压。一半以上肺野可闻及湿罗音。级严重心衰。满肺野可闻及湿罗音。级心源性休克。包括低血压（SBP90mmHg）、外周血管收缩的征象如少尿、紫绀、出汗。2023/2/25 心衰 22 For
14、rester分级 组织灌注组织灌注 心脏指数：2.2l/min/m2 正常正常 低容量 肺淤血：PCWP18mmHg 肺水肿肺水肿 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 血压正常：血管扩张剂 血压降低：正性肌力药或血管收缩剂 2023/2/25 心衰 23 慢性心衰急性失代偿的评价 干而暖干而暖 湿而暖湿而暖 干而冷干而冷 湿而冷湿而冷 组织灌注组织灌注 肺淤血肺淤血 临床分级临床分级 2023/2/25 心衰 24 心衰的监护心衰的监护 注意观察病人情绪改变，注意观察病人情绪改变，尤其在探视后尤其在探视后。观察各种观察各种检查，进餐，可排大小便后检查，进餐，可排大小便后，病人，病人心率，心率，
15、呼吸，血压呼吸，血压变化。变化。尽量减少病人的体力和脑力负担，确保病人安静尽量减少病人的体力和脑力负担，确保病人安静休息。休息。准确记录病人准确记录病人液体出入量液体出入量，控制病人，控制病人进餐，饮水进餐，饮水量量。根据病情需要，控制各种液体的根据病情需要，控制各种液体的输入量和输入速输入量和输入速度。度。必要时进行心导管监测。必要时进行心导管监测。2023/2/25 心衰 25 诊断原则诊断原则 临床评估临床评估 病史病史 ECG X线线 氧饱和度氧饱和度 CRP、电解质、肌酐、电解质、肌酐 BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白、肌钙蛋白 所有病人均需尽快行超声心动图检查所有病人均需尽快行
16、超声心动图检查 2023/2/25 心衰 26 Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities after myocardial infarction -PCWP (mm Hg)PCWP (mm Hg)CI(L/min/m2)CI(L/min/m2)InIn-hospitalhospital mortality rate(%)mortality rate(%)-I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 18 2.2 51-Adapted from Forrester et al(6)2023/2/25 心衰 27 心衰治疗原则心衰治疗原则 减轻心脏前，后负荷；减轻心脏前，后负荷；减少血容量减少血容量；增加心脏排血量；增加心脏排血量；减轻肺淤血减轻肺淤血；改善肺通气。改善肺通气。2023/2/25 心衰 28 怀疑急性心衰 症状、体征评价症状、体征评价 心脏病史心脏病史 ECG/BNP/X线线 超声心动图评价心功能超声心动图评价心功能 心衰心衰 分型、分级分型、分级 考虑其他诊断考虑其他
