1、急性心肌梗死急性心肌梗死 AMI（acute myocardial infarction）昌平区医院急诊科 马舰 病例一病例一 患者李，女，58岁，因“咽部疼痛伴憋气3小时”就诊耳鼻喉科，经检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现活动中胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高 病例二病例二 患者刘，男，46岁，因“剑下疼痛2小时”急诊就诊，患者既往长期吸烟，饮酒，自述有胃病。今日饮酒后出现剑下痛，疼痛剧烈并伴有大汗，无反酸烧心。建议行心电图检查，患者不理解，强调自己是胃病，不需检查心电图，但医生坚持完善心电图检查，行心电图
2、示II，III，avF，导联ST弓背向上抬高 一、概述 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）定义）定义 指心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。外膜 lipid core 脂核 不稳定性冠心病 血小板聚积在 破裂/浸润的部位 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性冠心病 血栓形成并扩展进入管腔及斑块 三、临床表现三、临床表现 （一）梗塞先兆 原有心绞痛
3、近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。新发长时间心绞痛 （二）症状 1.胸痛胸痛:程度重、时间长、休息或含化程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效硝酸甘油无效 2.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞房室传导阻滞 3.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休在疼痛期间未必是休克。休克约克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急，心排血量急剧下降所致剧下降所致 4.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。1 1、胸痛、胸痛 （1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典
4、型的疼痛部位为胸骨体中上段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。可向咽部颈部，上肢，剑下，后背放射。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。少数病人（特别是老年病人和糖尿病病人）可无典型胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。3 3、心律失常、心律失常 7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。2 2、低血压和休克、低血压和休克 主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。4.心力衰竭心力衰竭 呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，
5、后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。四、辅助检查四、辅助检查(一一)心电图心电图 1、特征性改变 2、动态性改变 1 1、特征性改变、特征性改变 （1）病理性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 2 2、动态性改变（、动态性改变（STST段抬高型）段抬高型）心电图导联与冠脉供血区域的对应关系 部位部位 供血的冠脉供血的冠脉 IIII、IIIIII、aVF aVF 下壁下壁 右冠脉或回旋支右冠脉或回旋支 I I、aVLaVL、V V5 5、V V6 6 侧壁侧壁 前降支的对
6、角支或回旋支前降支的对角支或回旋支 V V1 1V V4 4 前壁前壁 前降支前降支 V V1 1V V3 3 前间壁前间壁 前降支前降支 V V1 1V V6 6 广泛前壁广泛前壁 前降支前降支 V V7 7V V9 9 正后壁正后壁 回旋支或右冠脉回旋支或右冠脉 （二）实验室检查（二）实验室检查 1、血清酶 肌酸激酶（CK）610小时开始升高，12小时达高峰。34日下降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB）起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶 2、血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物 肌红蛋白（MB）2小时内升高，12小时
7、内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）起病3-4小时开始上升，cTnI I于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（一）诊断：（3 3：2 2诊断模式：诊断模式：）必须至少具备下列3条标准中的2条：（1)缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死标志物的动态改变。1 1：1 1诊断模式：诊断模式：心肌坏死标记物动态改变心肌坏死标记物动态改变 +下列四项中的下列四项中的1 1项：项：（TnITnI、TnTTnT、CKCK-MBMB）心肌缺
8、血的症状心肌缺血的症状 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 STST段抬高或压低段抬高或压低 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期 P675 特别提醒特别提醒 根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理 如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化 肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗（二）鉴别诊断 1、心绞痛 2、主动脉夹层 3、肺栓塞 4、急腹
9、症 5、急性非特异性心包炎 六、治疗六、治疗（一）监护和一般治疗（二）冠脉再灌注（Reperfusion Reperfusion of coronaryof coronary）（三）对症处理 （一）（一）监护和一般治疗监护和一般治疗 1）休息 2）吸氧 3）监护：持续心电监护 4)开通静脉通路 5）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡3mg肌注，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg。6）饮食和通便：防止便秘，排便用力，导致心律失常衰竭，甚至心脏破裂。院前急救（社区）院前急救（社区）1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录
10、心电图 2)休息，开通静脉通路，紧急处理转送医院（溶栓或急PCI条件医院)3）可以舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）（二）（二）冠脉再灌注（冠脉再灌注（Reperfusion Reperfusion of coronaryof coronary）1、溶栓治疗 2、介入治疗（PCI）3、冠状动脉旁路移植术(CABG）（心肌梗死急性期不作为首选治疗措施）（三）对症处理（三）对症处理 1、解除疼痛：度冷丁或吗啡 2、控制休克 3、消除心律失常 4、治疗心力衰竭 5、硝酸酯类药物的使用 6、他汀类降脂药物的使用 七、预后七、预
11、后 1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。2、死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内 3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。八、预防八、预防ABCDEABCDE A.aspirin （阿司匹林）（阿司匹林）anti-anginals （抗心绞痛）B.beta-blocker （受体组织剂受体组织剂)blood pressure control （控制好血压）（控制好血压）C.cholesterol lowing （控制血脂水平（控制血脂水平)cigarettes quiting (戒烟）戒烟）D.diet control （饮食控制）（饮食控制）diabetes treatment （治疗糖尿病）（治疗糖尿病）E.education （健康教育）（健康教育）exercise （适当锻炼）（适当锻炼）谢谢大家！
