1、急性心肌梗死溶栓治疗急性心肌梗死溶栓治疗的监测及护理的监测及护理 急性心肌梗死（acutemyocardialin-farction AMI）是心肌的缺血性坏死，是目前危害人类健康的主要疾病之一。心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期,而临床上常分为进展期(6小时)、急性期(6小时7天)、愈合期(7天28天)和陈旧期(29天)。AMI是在冠状动脉病变的基础上，血栓形成并且造成完全或不完全阻塞的一种心血管急症，并发症多，病死率高。积极降低心肌梗塞的面积是抢救心梗的关键。溶栓治疗可使阻塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌组织，限制梗塞范围，维持心肌功能，降低病死率。急性心肌梗死一旦确
2、诊，在发病6 h内者需立即进行溶栓治疗。而目前多采用尿激酶进行溶栓。其特点是直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。但由于增加纤溶酶活性，溶栓后常伴随出血，血管再通后房性或室性心律失常等危险以及患者可能出现再次梗死等并发症。在溶栓治疗后，正确、及时、恰当地护理是溶栓成功的重要环节。因此，溶栓治疗时需做好准备及溶后的严密监护。1.溶栓前护理 （1）AMI发病后应协助医生尽快对患者的病情作出正确的评估。尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相应的血管得到早期、充分、持续再通。患者进入监护室后立即给予生命体征监测，持续鼻导管给氧35
3、L/min，绝对卧床休息，缓解紧张心理，做全导联心电图。（2）由于心肌梗塞发生6h内为溶栓治疗的黄金时间，所以病人入院后护士立即协助医生选择病例，并取得简短而又仔细的病史，以决定是否溶栓治疗。严格掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症，配合医生向患者及家属说明溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症，签溶栓治疗同意书。溶栓前应做到严格掌握溶栓前应做到严格掌握禁忌症禁忌症：活动性内出血。脑血管意外史。新近（2个月内）颅内或脊柱的手术及外伤史。颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤。已知的出血体质。严重的未控制的高血压。如有出血现象及时通知医生，减少或停用抗凝药物，必要时止血治疗。再灌注心律失常（RA）发生突然且多无
4、先兆，如不注意观察及早发现或抢救不及时可导致患者猝死。因此对溶栓患者必须进行严密的心电监护，准备好除颤仪，吸痰器、临时起搏器、心电图机及多巴胺、阿托品、肾上腺素等急救药品。以便及时发现，及时治疗。（3）建立双静脉通道,保证溶栓药物、液体及抢救药物及时输入;溶栓治疗时,一般在患者同一上肢建立双静脉通道,其中一条选用静脉套管针,以保证溶栓药物按时输入,另一条静脉通道可以根据患者血管情况选择,以方便多渠道的补液及加用抢救药物,使患者在病情变化时,能够得到及时的治疗,另一上肢用于测量血压;根据医嘱,迅速准备溶栓药物。（4）采集血标本，查血常规，血小板计数，心肌酶谱，出凝血时间和血型。（5）早期心理支持
5、：AMI多是突发病，发展迅速，很快危及生命，需接受抢救治疗，表现为惊恐不安、极度恐惧、难以自拔、紧张慌乱、有的自感濒于死亡。AMI患者的主要情绪障碍是焦虑，占心理障碍的80%，焦虑反应多且重于忧郁反应，因此焦虑的程度与患者的梗死部位、职业及病史有关系。AMI患者的焦虑情绪可引起交感神经兴奋，通过下丘脑垂体肾上腺系统释放过多的儿茶酚胺类递质，导致血小板聚集、血管收缩、血黏度增高，加重心肌缺血缺氧，促使AMI面积进一步扩大，大面积心肌缺血导致心律失常或致命性传导紊乱时可发生猝死。焦虑、抑郁、紧张、烦躁等负性情绪可加重心绞痛发作、促使AMI面积扩大，诱发心律失常、心力衰竭、心源性猝死及心脏并发症从而
6、恶化AMI的预后。对AMI早期实施心理健康支持，患者焦虑程度明显减轻，心功能恢复加快，并发症发生率明显降低。AMI是身心疾病，患者情绪可影响疾病转归，针对患者的不同心理特点，实施心理护理，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的气氛，耐心细致解释病情，帮助其建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。2.2.溶栓方法溶栓方法 尿激酶100万150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗凝剂：肠溶阿司匹林片300 mg。溶栓后配合低分子肝素（克赛40 mg或达肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次维持疗效，疗程57天，继以肠溶阿司匹林片口服。3
7、溶栓期间进行心电图监护溶栓期间进行心电图监护 （1）以溶栓前记录心电图为基础值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分别行全导联心电图检查。次日检查全导心电图至少4次。第3天3次，以后每日1次。并详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别注意观察ST-T演变过程，同时注意再灌注心律失常的监测,以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。溶栓治疗后患者常出现心律失常,临床上常表现为频发室早,也可出现原有的房室传导阻滞消失等。（2）溶栓溶栓成功成功的的间接指征间接指征：胸痛于2 h内基本消失。心电图抬高的ST段于2 h内回降50%。（溶栓3小时后心电图
8、)血清CK-MB峰值前移（14 h内）。2 h内出现再灌注心律失常。4 4.溶栓后护理溶栓后护理 4.1护理人员必须认真负责,既要密切注意病情变化,又要保证安静和患者休息;最初几天间断或持续鼻导管吸氧;疼痛给予度冷丁50100 mg肌肉注射或吗啡510 mg皮下注射镇静止痛。4.2急性心肌梗死患者由于卧床休息,消化功能减退,止痛剂的应用使胃肠功能抑制易发生便秘,护理时应避免患者发生排便困难或过度用力,诱发严重心律失常、心脏破裂等。4.3合理调整活动量,急性心肌梗死患者的活动量应根据疾病的不同时间和病情程度而定,每增加活动量应记录有无自觉症状、血压、脉搏及心电图变化,发病1周内应绝对卧床休息,卧
9、床期间日常生活由护理人员帮助,1周后如病情稳定在床上活动肢体,2周后可坐起,3周后可下床逐步活动,有并发症者卧床时间不宜太短。4.4溶栓后2 h内评估胸痛胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标，故应实行专人护理，密切观察病情，及早发现溶栓后的并发症，并即时处理。4.4.1评估胸痛改善程度 详细倾听患者主诉，每15 min记录一次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，随时和医生联系。4.4.2严密观察生命体征监测血压、心率、脉搏，尿量，皮肤色泽及末梢循环，及时采取抢救措施。4.4.3 注意实验室检查结果监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。并发症并发症的预防与护理
10、1.1.出血出血 1.1 出血是溶栓治疗最常见的并发症。尤其是老年、高血压、糖尿病者更易出现。1.2 对溶栓后病人应随时观察有无皮肤粘膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，甚至发生危及生命的颅内、蛛网膜下腔、腹膜内、消化道出血。1.3 轻者为局部皮肤黏膜出血，重者可全身出血，甚至脑出血而危及生命。应严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有无血肿。尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注射。1.4 严格床头和书面交接，加强巡视。对危及生命的严重出血，应做好输血的准备。2.再灌注心律失常心律失常 溶栓后由于梗死血管再通，患者临床症状好转、胸痛
11、症状减轻、ST段恢复期或正常后突然出现心律失常，是判断溶栓治疗的有效指征之一，如抢救不及时可导致猝死。溶栓患者必须进行严密心电监护，及时发现心律失常，及早进行治疗。主要以室性早搏、短阵室性心动过速，房室传导阻滞为多见。一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤。3.低血压低血压 低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血有关。故需严密监测血压的变化，在溶栓的30 min内，每510 min测一次血压。溶栓后3 h内，15 min测一次，之后1 h测1次，血压平稳后根据病情，可延长测量间隔时间。4.溶栓后再梗死再梗死 患者溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应密切观察心电图及生命体征，尽快行再灌注治疗，急诊行经皮冠状动脉介入术。小结 早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早效果越好，应该在6 h内完成。而溶栓后患者的康复与溶栓前的准备以及溶栓后的监测、护理息息相关。因此作为内科护理工作人员应了解溶栓的相关知识，不断提高监护水平，才能提高溶栓治疗的安全性，大大改善急性心肌梗死的预后，提高生存质量。
