1、急性心力衰竭诊治及转诊急性心力衰竭诊治及转诊 绍兴市越城区皋埠镇卫生院 孙关昌 指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类 类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，a a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效；b b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；IIIIII类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级 A A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B
2、 B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循
3、环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历个时段住院病历所做的回
4、顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至
5、45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%；入院时的心功能都以；入院时的心功能都以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿 （2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征 （3 3）高血压急症）高血压急症 （4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍 （5 5）急性重症心肌炎和围）
6、急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病 （6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等 急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢
7、性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；
8、(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓 塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死
9、很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗 死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约 10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重 使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为 慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰 竭。竭。急性左
10、心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性 (2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷 (3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症 (4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动 (5)(5)大手术后大手术后 (6)(6)肾功能减退肾功能减退 (7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速
11、以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等 (8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作 (9)(9)肺栓塞肺栓塞 (10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机高心排血量综合征如甲状腺机能能 亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等 (11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等 (12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药 (13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退 (15)(15)吸毒吸毒 (16)(16)酗酒酗酒 (17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞
12、瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能
13、是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 4.4.心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持
14、续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收缩压降幅压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速出现紫色条纹；心动过速110110次次/min/min；尿量显著减；尿量显著减少（少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg
15、，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1 1mm-2 2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心电图心电图 胸部胸部X X线检查线检查 超声心动图超声心动图 动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常
16、规实验室检查 心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CKCK-MBMB）肌红蛋白肌红蛋白 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NTNT-proBNPproBNP）的浓度增高）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NTNT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NTNT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性
