1、急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南 嘉兴二院血液科嘉兴二院血液科 王宙政王宙政 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南 第一部分第一部分 初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断 1 2 3 4 5 年龄年龄 此前有无血液病史（主要指此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）等）是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系统白血病CN
2、SL)1 1病史采集及重要体征病史采集及重要体征 实验室实验室 检查检查 骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细包括细胞形态学、细胞化学、组胞形态学、细胞化学、组织病理学织病理学)血常规、血生化、出凝血检查血常规、血生化、出凝血检查 免疫分型免疫分型 细胞遗传学细胞遗传学 t(15;17)分子学检测：分子学检测：PMLPML-RARRAR(或少见的或少见的PLZFPLZF-RARRAR、NuMANuMA-RARRAR、NPMNPM-RARRAR、StatStat5 5b bRARRAR)融合基因融合基因、FLTFLT3 3-ITDITD基因突变基因突变 2 2实验室检查实验室检查 早幼粒细胞早幼
3、粒细胞(promyelocyte)圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。急性髓性白血病急性髓性白血病-M3aM3a型型(AMLAML-M3a)M3a)多颗粒的异常早幼粒细胞颗粒粗大,常有成束的Auer小体 M 1000倍 急性髓性白血病急性髓性白血病-M3bM3b型型(AMLAML-M3b)M3b)颗粒细小 M 1000倍 M 400倍 3.3.诊断诊断 具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传
4、学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL(非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR等分子改变)。本治疗指南只适用于典型APL患者。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南 第二部分第二部分 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)的治疗的治疗 APL 能耐受以蒽环类能耐受以蒽环类为基础化疗者为基础化疗者*不能耐受以蒽不能耐受以蒽环类为基础化环类为基础化疗者疗者 低低/中危组中危组(诱导前外周诱导前外周血血WBC 10 109/L)高危组高危组(诱导前外周诱
5、导前外周血血WBC 10109/L)ATRAATO 治疗治疗a*化疗起始时间：化疗起始时间：低危组患者可于低危组患者可于ATRA诱导诱导72小时后开始，但高危小时后开始，但高危组患者可考虑与组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诱导同时进行 诊断诊断 诱导治疗诱导治疗 骨髓骨髓评价评价 初始诱导失败初始诱导失败患者的治疗患者的治疗 完全完全缓解缓解 巩固巩固治疗治疗 ATRAATO巩巩固治疗固治疗6个疗程个疗程 临床研究临床研究 Allo-HSCT 诱导治疗诱导治疗见见APL-2 诱导治疗诱导治疗见见APL-3 APL-1 巩固治疗巩固治疗 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 具有典型的具有典型
6、的APL细胞形态细胞形态学表现：学表现：细胞遗传学检查细胞遗传学检查t（15；17）阳性）阳性 分子生物学检查分子生物学检查PML-RAR 阳性阳性 a 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液学完全缓解至血液学完全缓解 *骨髓评价一般在第骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的
7、目标是获得分子生物学缓解（定性或定量巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）转阴）低低/中危组中危组(诱导前诱导前外周血外周血WBC 10 109/L)ATRA+IDA/DNR+ATO a ATRA+IDA/DNR a 初始诱初始诱导失败导失败 骨髓骨髓评价评价*完全完全缓解缓解 巩固治疗巩固治疗 维持治疗维持治疗见见APL-4 临床研究临床研究 Allo-HSCT 初始诱初始诱导失败导失败 骨髓骨髓评价评价*完全完全缓解缓解 ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2疗程疗程 维持治疗维持治疗见见APL-4 ATO再诱导再诱导
8、 Allo-HSCT APL-2 a 诱导治疗诱导治疗药物使用剂量：药物使用剂量：ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/m2/d iv第第2,4,6,或第或第 8 天天 DNR 45-90mg/m2/d iv第第2,4,6或第或第 8 天天 b 巩固治疗每一疗程：巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/m2/d 口服口服14天天 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 诱导治疗诱导治疗 能耐受以蒽环类为基础化疗者能耐受以蒽环类为基础化疗者 ATRAb+IDA 8-12m
9、g/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2疗程疗程 巩固治疗巩固治疗 高危组（诱导前高危组（诱导前外周血白细胞外周血白细胞 10109/L或或FLT3-ITD阳性）阳性）ATRA+ATO+IDA或或DNR a ATRA+IDA a ATRA+DNR(Ara-C)a 完全完全缓解缓解 骨髓骨髓评价评价*初始诱导失败初始诱导失败患者的治疗患者的治疗 ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d 或或DNR 45-90mg/m2/d 3d+Ara-C 150mg/m2/d 7d 共共2疗程疗程 ATRAb+HHT 4mg/m2/d 3d+Ara-C 1g/m2 q12h 3d 1疗程
10、疗程 无砷剂者无砷剂者 含砷剂者含砷剂者 ATO再诱导再诱导 Allo-HSCT 临床研究临床研究 Allo-HSCT 巩固后治疗巩固后治疗见见APL-4 APL-3 能耐受以蒽环类为基础化疗者能耐受以蒽环类为基础化疗者 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 诱导治疗诱导治疗 a 诱导治疗诱导治疗药物使用剂量：药物使用剂量：ATRA 20mg/m2/d po 至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/m2/d iv 第第2,4,6,或第或第 8 天天 DNR 45-90mg/m2/d iv 第第2,4,
11、6或第或第 8 天天 Ara-c 150mg/m2/d iv 第第1-7天天 b 巩固治疗每一疗程：巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/m2/d 口服口服14天天 *骨髓评价一般在第骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）转阴）为什么要按危险度分层治疗 LPA 96 PFS LPA 96 EFS according to presenting
12、 WBC count 高WBC患者复发率高 LPA 96_Blood_1999 巩固化疗方案 LPA 96LPA 96与LPA 99LPA 99比较 LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96没有根据复发危险度进行分层巩固治疗 LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；并加大了化疗剂量 MTZ（米托蒽醌）在巩固中仅有1个疗程，且在LPA99中未加量，其余2个疗程中IDA加量，说明设计方案时，研究者对IDA长期生存优势的信心。LPA 99_Blood_2008 LPA 96LPA 96、LPA 99LPA 99的DFSDFS与CIRCIR的比较 L
13、PA99中中5年累计复发率（年累计复发率（CIR）和无病生存率（）和无病生存率（DFS）分别为）分别为11%和和84%。这一结果优于。这一结果优于LPA 96研究的结果（研究的结果（P 值分别为值分别为0.017及及 0.03）LPA 99_Blood_2008 LPA 99LPA 99中高危患者5 5年复发率仍高！LPA 99_Blood_2008 不同危险度患者的复发率。不同危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者，累计年低、中、高危患者，累计复发率（复发率（CIR）分别为）分别为3%、8%、26%。三者间。三者间P150mg/dL，PT和和APTT值接近正常值接近正常 每日监测每日监测D
14、IC直至凝血功能正常直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞分离术一般不推荐白细胞分离术 应考虑停用应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松早使用地塞米松(10mg bid 大于大于2周周)直至低氧血症解除直至低氧血症解除 中中/低危组患者低危组患者 高危组患者高危组患者 或复发患者或复发患者 3次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 a.警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞10109/L并持续增长相关。表并持续增长相关。表 现为发热、气促、现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）低氧血症、胸膜或心包周围渗出）b.治疗前：心电图评估治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐）和肌酐 治疗期间：维持治疗期间：维持K离子浓度离子浓度4mEq/dL；维持；维持Mg浓度浓度1.8mg/dl 重新评估患者绝对重新评估患者绝对QTc间期间期500 ms APLAPL支持治疗 支持治疗支持治疗 蒽环类化疗毒性 注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危患者和老年患者。危患者和老年患者。APL-8
