1、急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 广州医学院第二附属医院血液科 黎某，男，黎某，男，4 54 5岁岁 因“牙龈出血伴乏力、发热因“牙龈出血伴乏力、发热1月余”入月余”入院院 病史摘要病史摘要 患者患者1月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，无发热。当地医院予“罗红霉素”治疗无效，无发热。当地医院予“罗红霉素”治疗无效，且牙龈出血逐渐加重，并伴头昏乏力，且牙龈出血逐渐加重，并伴头昏乏力，3日前查日前查血提示贫血血提示贫血H b 6 9 gL，WBC 4.4 X109/L,PLt 211 X109/L。2日前夜间发热日前夜间发热(体温体温不详不详)，伴胸闷，无胸痛
2、，后自行退热。今门诊，伴胸闷，无胸痛，后自行退热。今门诊查血常规为全血细胞减少查血常规为全血细胞减少H b6 3 g/L，WBC 3.7X 109L，Plt 3 5 X 1 09L。病程中无鼻出。病程中无鼻出血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、便血等。既往体健，无肝炎等病史。便血等。既往体健，无肝炎等病史。体格检查 T 3 71，P 8 6次分，次分，R 2 1次分，次分，Bp 1 1 07 5mmHg。神清，贫血貌，发育正常，自主体位。神清，贫血貌，发育正常，自主体
3、位。牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛，心肺听诊未及异常。腹软，胸骨无压痛，心肺听诊未及异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、关无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、关节畸形。节畸形。病史分析病史分析 (1)在出血病史的采集中要强调出血的诱因、在出血病史的采集中要强调出血的诱因、部位、出血量、有无相应的后果，以了解部位、出血量、有无相应的后果，以了解病情的性质和严重程度。具体为是否有外病情的性质和严重程度。具体为是否有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位为伤、既往出血
4、史、肝病史等，出血部位为皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫血、皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫血、失血性休克，肾脏出血有无肾损表现，颅失血性休克，肾脏出血有无肾损表现，颅内出血有无意识障碍等。内出血有无意识障碍等。病史分析病史分析 (2)在发热的病史采集中要强调发热规律、在发热的病史采集中要强调发热规律、热型，有无诱因，有无其他伴随症状，以热型，有无诱因，有无其他伴随症状，以确定发热是否有感染因素；在贫血病史采确定发热是否有感染因素；在贫血病史采集中要强调有无失血、溶血等诱因，有无集中要强调有无失血、溶血等诱因，有无严重的缺血缺氧表现，以了解病情的性质严重的缺血缺氧表现，以了解病情的性质和严重程
5、度。还要了解有无结缔组织病、和严重程度。还要了解有无结缔组织病、肝硬化脾亢等可能引起全血减少症状的相肝硬化脾亢等可能引起全血减少症状的相关病史。关病史。病史分析病史分析 (3)本病例的病史特点为：年轻男性，既本病例的病史特点为：年轻男性，既往体健，无特殊病史；无明显诱因出现往体健，无特殊病史；无明显诱因出现牙龈出血，进行性加重，伴头昏乏力，并牙龈出血，进行性加重，伴头昏乏力，并有发热，呈贫血、发热、出血三大主症；有发热，呈贫血、发热、出血三大主症；无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血等；门诊查黑便、大便带血等内脏出血等；门诊查血常规呈全血
6、细胞减少特征。血常规呈全血细胞减少特征。体检分析体检分析 (1)对于病史贫血、发热、出血三大主症，血常对于病史贫血、发热、出血三大主症，血常规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关体征，不但注意贫血、发热、出血的体征，关体征，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要注意有无浸润的体征、有无结缔组织病、还要注意有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化脾亢等体征。肝硬化脾亢等体征。(2)本病例体检特点：出血：牙龈渗血，颊黏本病例体检特点：出血：牙龈渗血，颊黏膜见出血点；贫血貌；无黄疸、皮疹、浅膜见出血点；贫血貌；无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾
7、肋下未表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及，下肢无浮肿、关节畸形。及，下肢无浮肿、关节畸形。辅助检查辅助检查 (1)实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：Hb 5 3 gL，WBC 21 X 109L，PLt 1 0X109L；尿常规正常；尿常规正常；大便隐血大便隐血(一一)；肝肾功能均在正常范围。；肝肾功能均在正常范围。(2)骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，POX(+)，PAS(+)，非特异性酯酶，非特异性酯酶(+)、NaF轻抑制，见轻抑制，见Auer小体。结论：急性早幼粒小体。结论：急性早幼粒细胞白血病细胞白血病(APL)，异常早幼粒细胞占，异常早幼
8、粒细胞占8 5。(3)RT-PCR和荧光原位杂交和荧光原位杂交(FISH)：PML-RARa(+)。(4)染色体分析：染色体分析：4 6，XY，t(1 5；1 7)(q2 2；q2 1)。辅助检查分析辅助检查分析 血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒细胞白血病；非特异性酯酶细胞白血病；非特异性酯酶(+)、NaF轻轻抑制，抑制，t(1 5；1 7)和融合基因和融合基因PMDRARa阳性进一步证实急性髓细胞白血病为阳性进一步证实急性髓细胞白血病为M3而非而非M5型。型。诊诊 断断 急性早幼粒
9、细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 诊断依据诊断依据 贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症状不明显，但血常规呈三系明显减少、骨状不明显，但血常规呈三系明显减少、骨髓常规及融合基因髓常规及融合基因PML-RARa阳性、阳性、t(1 5；1 7)染色体异常确定为急性早幼粒细胞白染色体异常确定为急性早幼粒细胞白血病。血病。鉴别诊断鉴别诊断 (1)再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血三大主症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低三大主症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，无幼稚细胞异常增生。下，无幼稚细胞异常增生。(2)骨髓增生异常综合
10、征骨髓增生异常综合征(MDS)：此综合征共分：此综合征共分五型，主要需与五型，主要需与RAEB、RAEB-T鉴别，二者可鉴别，二者可具备白血病的症状及体征，外周血和具备白血病的症状及体征，外周血和(或或)骨髓中骨髓中可出现原始幼稚细胞，但原始细胞可出现原始幼稚细胞，但原始细胞+幼稚细胞比幼稚细胞比例小于例小于30(WHO分型建议取消分型建议取消RAEB-T，即原，即原始细胞始细胞20诊断为急性白血病诊断为急性白血病)。鉴别诊断鉴别诊断 (3)急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高，但红系
11、、巨核细胞、血小板等无胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变，染色体核型正常，无白血病细特殊改变，染色体核型正常，无白血病细胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，最终可排除白血病。最终可排除白血病。(4)结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能引结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能引起全血减少，但有相应病史、体征，骨髓起全血减少，但有相应病史、体征，骨髓检查正常。检查正常。治治 疗疗 1治疗原则治疗原则 强烈化疗和积极支持治疗，强烈化疗和积极支持治疗，白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗二白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。阶段。APL的诱导缓解治疗：包括单用的
12、诱导缓解治疗：包括单用ATRA、单用砷剂、单用化疗以及上述三、单用砷剂、单用化疗以及上述三种治疗方法的两两组合或三种方法的联合。种治疗方法的两两组合或三种方法的联合。单用化疗加重单用化疗加重DIC、出血加重，目前不主、出血加重，目前不主张采用。张采用。治治 疗疗 2治疗方案治疗方案 (1)支持治疗：医患沟通；深静脉置管；感染的防治，强调支持治疗：医患沟通；深静脉置管；感染的防治，强调病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质，减少探视。如感染已存在，应做有关查，以明
13、确感染部位和性质，在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗。出血的防在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗。出血的防治：输注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于治：输注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于(1 020)X 1 09L，进一步检查，进一步检查DIC指标，如存在指标，如存在DIC，则按，则按DIC处理，血小板应处理，血小板应维持在维持在50 X109L以上；纤维蛋白原以上；纤维蛋白原2 gL以上；贫血的治疗：以上；贫血的治疗：如贫血较严重，有心悸胸闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白如贫血较严重，有心悸胸闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白60gL。治治 疗疗 (2)
14、急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：砷剂：急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：砷剂：亚砷酸亚砷酸(As2 03)的用法为的用法为5 mg或或1 0mg，加，加5葡萄糖水葡萄糖水5 00ml静脉滴注静脉滴注34h，第，第12 8日，日，间歇间歇12周，再重复周，再重复1疗程，连用疗程，连用2疗程未缓解疗程未缓解为无效；全反式维为无效；全反式维A酸酸(ATRA)：初治：初治APL患患者诱导缓解时常规剂量者诱导缓解时常规剂量4 5 mg(m2 d)，一般，一般20mg tid，口服，口服，3060 日，或直至日，或直至CR；AT-RA联合化疗联合化疗(蒽环类蒽环类)。治治 疗疗 (3)急性早幼粒细胞白血病的
15、缓解后治疗：急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗：蒽环类药物蒽环类药物(柔红霉素或去甲氧柔红霉素柔红霉素或去甲氧柔红霉素)至少至少2个疗程巩固治疗；个疗程巩固治疗；ATRA每每3个月个月15天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化疗疗6-巯嘌呤巯嘌呤9 0mg(m2 d)+甲氨蝶呤甲氨蝶呤2 5 mg(m2 qw)。治治 疗疗 (4)髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲氨蝶呤氨蝶呤1 5 mg+阿糖胞苷阿糖胞苷5 0mg+地塞米松地塞米松5 mg，预防为每，预防为每46周周1次。次。治疗分析治疗分析 化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓化
16、学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时患者体内的白血病细胞高达患者体内的白血病细胞高达101 2101 3，经诱导达经诱导达CR时体内仍可有时体内仍可有108109的白的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。治疗。治疗分析治疗分析 急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于APL细胞低表达细胞低表达P-gp等耐药标志，等耐药标志，APL患者对蒽环患者对蒽环类药物特别敏感，蒽环类药物单用与蒽环类联类药物特别敏感，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞苷相比，合阿糖胞苷相比，CR率无差异，但单用化疗加率无差异，但单用化疗加重重DIC、出血加重，目前不主张采用。、出血加重，目前不主张采用。治疗分析治疗分析 ATRA诱导具有诱导具有t(1 5；1 7
