1、共分两部分共分两部分 1、急性有机磷中毒的抢救与护理、急性有机磷中毒的抢救与护理(张敬涛张敬涛)2、常见中毒的预防与急救、常见中毒的预防与急救(王洋王洋)急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒的抢救与护理的抢救与护理 急诊科 张敬涛 有机磷农药中毒现状 有机磷农药中毒占急性中毒的 49.1%，居各种中毒之首。在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临的一大艰巨任务 概述概述 属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 目前在我国广泛应用于农业生产中 对人、畜、家禽均有毒性 多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有 蒜味。一一.常见的有机磷分类常见的有机磷分类 剧
2、毒剧毒：甲拌磷（3911）内吸磷（1605）、对硫磷1059等 高毒高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒中毒：乐果、敌百虫等 低毒低毒：辛硫磷、碘硫磷等 毒毒 性性 程程 度度 二.有机磷杀虫药中毒的常见原因 生产性中度生产性中度 使用性中毒使用性中毒 生活性中毒生活性中毒 三三.毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、主要经胃肠道、呼吸道、皮肤皮肤 粘膜粘膜 吸收吸收 分布：肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肌肌.脑脑 代谢：肝脏肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等皮肤腺体等 四.中毒机制 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性，失去抑制人体内胆碱酯酶活性
3、，失去了分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在人了分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在人体内大量蓄积。体内大量蓄积。导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。吸衰竭而死亡。五.临床表现 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入中毒约30分钟；皮肤吸收后约 26小时发病。临床表现 急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 中间型综合征 迟发性神经病 1.毒蕈碱样症状 又称M样症状，主要是副交感神经
4、末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强。临床表现：瞳孔缩小、胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。大小便失禁。大汗、流泪、流涎；咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、两肺干性或湿性啰音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。2.烟碱样症状 又称N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰胆碱刺激交感神经节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常 肌肌 3.3.中枢神经系统症状中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄
5、、抽搐和昏迷等 4.4.其他症状其他症状 迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后2323周周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后中毒后14d14d突然死亡 4其他症状其他症状 中毒后“反跳”中毒后“反跳”病情在症状好转后数日至一好转后数日至一周周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 反跳原因 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早。毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收。治疗不当，解毒药停用过早。5.5.局部损害局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引皮肤接触敌敌畏
6、、敌百虫、对硫磷杀虫药可引 起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。六六.辅助检查辅助检查 全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%70%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液 尿中有机磷代谢产物的测定 七.中毒程度的判定 目的-决定解毒剂的首次剂量 轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30%重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性30%八.抢救 迅速清除毒物 应用解毒药（1 1）抗胆碱药）抗胆碱
7、药 （2 2）胆碱酯酶复能药）胆碱酯酶复能药 对症处理 中间型综合征治疗 1.清除毒物 离开现场 清理毒物 清洗皮肤清洗皮肤 洗胃洗胃 导泻导泻 迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水冲洗。毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水冲洗。彻底洗胃是抢救成功的重要环节彻底洗胃是抢救成功的重要环节 经口插管经口插管 经鼻腔插管经鼻腔插管 1.洗胃的最佳时机 胃排空后，即食物由胃 排入十二指肠的过程。胃完全排空需要胃完全排空需要4 46 6小时小时 2、洗胃时的体位 对中毒者进行抢救治疗时 要采取左侧卧位。A A、胃大弯
8、位于人体左侧，、胃大弯位于人体左侧，与水流方向及胃的走向一致，与水流方向及胃的走向一致，更能充分稀释胃壁的毒物；更能充分稀释胃壁的毒物；B B、左侧卧位还可以防止误吸、左侧卧位还可以防止误吸 生命体征平稳后，不断变化体位，利于彻底清洗胃黏膜皱襞生命体征平稳后，不断变化体位，利于彻底清洗胃黏膜皱襞内不易排出的毒物；配合要腹部按摩内不易排出的毒物；配合要腹部按摩 3.胃管插入的长度：4555CM 仅达贲门下或胃体部，仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃低部，不能完全到达胃低部，不能完全冲洗出胃内毒物不能完全冲洗出胃内毒物 研究表明应插入研究表明应插入555570cm70cm 能缩短洗胃时间，减少并发
9、症，能缩短洗胃时间，减少并发症，洗胃更彻底。洗胃更彻底。5570CM 洗胃液的温度与量洗胃液的温度与量 以接近体温为宜，一般为以接近体温为宜，一般为25-38 过凉可促进胃肠蠕动及致寒战，不易冲洗干净过凉可促进胃肠蠕动及致寒战，不易冲洗干净 过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收 每次量以每次量以 300500ml/次为宜次为宜 过多可驱毒入肠过多可驱毒入肠 过少不能充分混合胃内容物过少不能充分混合胃内容物 洗胃总量不定，根据洗胃的效果来定。洗胃总量不定，根据洗胃的效果来定。导泻法 二二.急救原则急救原则解毒药物应用解毒药物应用 解毒药物应用解毒药物应用：早期、足
10、量、联合、重早期、足量、联合、重复复 阿托品：阿托品：清除或减少M样症状及中枢 神经系统症状，改善呼吸中枢抑 制根据病情每10min 30min或 12h给药一次，直到毒蕈碱样症 状好转或病人出现“阿托品化”表“阿托品化”表 现现，再逐渐减量或延长间隔时间 阿托品化的表现阿托品化的表现 瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大 颜面潮红颜面潮红 皮肤干燥，腺体分泌皮肤干燥，腺体分泌 减少，无汗，口干减少，无汗，口干 肺部湿啰音减少肺部湿啰音减少 心率增快心率增快 急救原则急救原则解毒药物应用解毒药物应用 胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等 复能剂早期、足量的应用能使磷酰化的胆
11、碱脂酶复活，以及蓄积的乙酰胆碱迅速水解，从而达到消除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的.急救原则急救原则对症处理 对症处理对症处理 预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺脑水肿、肺 水水肿、呼吸衰竭肿、呼吸衰竭 护理措施护理措施病情观察病情观察 1 1、生命体征观察：生命体征观察：T T、P P、R R、BPBP 2 2、神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一 3 3、应用阿托品的观察应用阿托品的观察 阿托品化指征：瞳孔较前扩大后不再缩小，口干、皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率加快达90-110次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。护理措施护理措施病情观察
12、病情观察 阿托品中毒：瞳孔极度扩大，体温达39以上，尿潴留、瞻望、抽搐甚至昏迷应立即报告医生。阿托品量不足：即有机磷中毒症状出现流涕、流涎、流汗、瞳孔缩小、恶心、呕吐、肌束震颤、胸闷、憋气等。B 阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别 护理措施护理措施病情观察病情观察 区别区别 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒 神经神经系统系统 意识清楚或模糊意识清楚或模糊 谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷手抓空、昏迷 皮肤皮肤 颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥 紫红、干燥紫红、干燥 瞳孔瞳孔 由小扩大后不再缩由小扩大后不再缩小小 极度扩大极度扩大 体温体温 正常或轻度升高正常
13、或轻度升高 高热，高热，40oC 心率心率 增快增快120120次次/min/min，脉博快而有力脉博快而有力 心动过速、甚至心动过速、甚至有室颤发生有室颤发生 4 4、应用胆碱酯酶复能剂的观察、应用胆碱酯酶复能剂的观察 胆碱酯酶复能剂的副反应，氯磷定用后短暂眩晕，复视血压升高，用量过大引起癫痫样发作，解磷定用后口干，口苦、咽痛，血压血压升高,注射过快呼吸抑制。5 5、防止并发症和意外、防止并发症和意外 患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性肺水肿。性肺水肿。患者有意识障碍伴有头痛、呕吐抽搐等考虑是否发生患者有意识障碍伴有头痛、呕吐抽搐等考虑是否发生急性脑水肿急性脑水肿 出现呼吸频率、节律及深度的改变应警惕发生呼吸衰出现呼吸频率、节律及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭竭 护理措施护理措施维持有效通气功能维持有效通气功能 使用阿托品，减少腺体分泌 及时清除分泌物，预防误吸和窒息 保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开 维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给 氧，机械通气
