1、急性白血病的化疗 冯长伟冯长伟 2017.2.172017.2.17 白血病白血病 是机体在各种致瘤因素作用下，是机体在各种致瘤因素作用下，骨髓骨髓及其它造血组织中某一及其它造血组织中某一造血细胞造血细胞的过的过度异常增生，并浸润各组织及器官，度异常增生，并浸润各组织及器官，其本质是其本质是恶性肿瘤恶性肿瘤。白血病干细胞白血病干细胞 白血病细胞白血病细胞 正常血细胞正常血细胞 白血病的发病机理白血病的发病机理 正常造血衰竭正常造血衰竭 浸润组织和器官浸润组织和器官 （一）按病程缓急和细胞成熟程度分类：（一）按病程缓急和细胞成熟程度分类：急性白血病急性白血病 慢性白血病慢性白血病 （二）按受累的
2、细胞类型分类：（二）按受累的细胞类型分类：急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 急性髓系白血病急性髓系白血病 三、分三、分 类类 FABFAB分型分型 （根据细胞形态、细胞化学）（根据细胞形态、细胞化学）二、急非淋巴细胞白血病分为二、急非淋巴细胞白血病分为8 8型：型：M0 M0 急性髓细胞白血病微分化型：急性髓细胞白血病微分化型：M1 M1 急性粒细胞白血病未分化型；急性粒细胞白血病未分化型；M2 M2 急性粒细胞白血病部分分化型；急性粒细胞白血病部分分化型；M3 M3 急性早幼
3、粒细胞白血病；急性早幼粒细胞白血病；M4 M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病；单核细胞白血病；M5 M5 急性单核细胞白血病；急性单核细胞白血病；M6 M6 红白血病；红白血病；M7 M7 急性巨核细胞白血病。急性巨核细胞白血病。造血干细胞造血干细胞 淋巴系干细胞淋巴系干细胞 髓系干细胞髓系干细胞 粒单袓粒单袓 原红原红 早细红早细红 中细红中细红 晚细红晚细红 网织红网织红 成熟红成熟红 原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 杆状核杆状核 分叶核分叶核 原单原单 幼单幼单 成单成单 原巨原巨 幼巨幼巨 颗粒巨颗粒巨 产板巨产板巨 原淋原淋 幼淋幼淋 成熟淋成熟淋 原浆原浆 幼浆
4、幼浆 成熟浆成熟浆 原酸原酸 原碱原碱 急性白血病急性白血病 原始粒细胞原始粒细胞 M1骨髓象骨髓象 急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型型II型）型）90%非红系有核细胞（非红系有核细胞（NEC）急性白血病 M2骨髓象骨髓象 早幼粒细胞早幼粒细胞 原始粒细胞原始粒细胞 急性白血病 M3骨髓象骨髓象 早幼粒细胞早幼粒细胞 多颗粒的异常早幼粒细胞多颗粒的异常早幼粒细胞30%NEC,颗颗粒粗大粒粗大,常有成束的常有成束的Auer小体小体 急性白血病急性白血病 急性粒急性粒-单核细胞白血病，骨髓中原粒细胞占单核细胞白血病，骨髓中原粒细胞占非非红系有核
5、细胞的红系有核细胞的30%以上，其中各阶段粒细胞占以上，其中各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞，各阶段单核细胞20%M4b骨髓象骨髓象 急性白血病 M5骨髓象骨髓象 原始单核细胞原始单核细胞 幼稚单核细胞幼稚单核细胞 急性白血病 M6骨髓象骨髓象 巨幼样原始红细胞巨幼样原始红细胞 巨幼样早幼红细胞巨幼样早幼红细胞 巨幼样中幼红细胞巨幼样中幼红细胞 急性白血病 M7骨髓象骨髓象 小原始巨核细胞小原始巨核细胞 小幼稚巨核细胞小幼稚巨核细胞 急性白血病急性白血病FABFAB分型分型 （根据细胞形态、细胞化学）（根据细胞形态、细胞化学）一、急性淋巴细胞白血病分一、急性淋巴细胞白血病分3 3型型
6、：L1 L1 白血病细胞以小细胞为主：白血病细胞以小细胞为主：L2 L2 白血病细胞以大细胞为主；白血病细胞以大细胞为主；L3 L3 白血病细胞以大细胞为主，白血病细胞以大细胞为主，且大小一致、有明显空泡且大小一致、有明显空泡 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病-L1型型 ALL-L1 BM 1000倍 以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有较粗，无核仁或有12个小核仁。胞质量少个小核仁。胞质量少 Leukemia11 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病-L2型型 ALL-L2 以大细胞为主，细胞大小不均。以大细胞为
7、主，细胞大小不均。核形不规则核形不规则，常见凹，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。Leukemia12 Leukemia13 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病-L3型型 ALL-L3 以大细胞为主，细胞大小不均。以大细胞为主，细胞大小不均。胞质中有胞质中有大量空泡，余同大量空泡，余同ALL-L2 白血病白血病MICMMICM分型分型 形态学形态学 (morphology)(morphology)免疫学免疫学 (immunology)(immunology)细
8、胞遗传学细胞遗传学(cytogenetics)(cytogenetics)分子生物学分子生物学(molecular biology)(molecular biology)急性白血病急性白血病临床表现临床表现1 1：起病急缓不一：起病急缓不一,急者可以是突然高热，也可以是急者可以是突然高热，也可以是 严重的出血倾向，甚至全身衰竭。严重的出血倾向，甚至全身衰竭。2 2：贫血：贫血:为最常见症状为最常见症状3 3：发热：发热:半数的病人以发热为早期表现。热型不定半数的病人以发热为早期表现。热型不定4:4:出血出血:以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等 重者内脏出血重者
9、内脏出血,甚至颅内出血甚至颅内出血5:DIC:M35:DIC:M3 及有血管内大量白细胞淤滞者常见及有血管内大量白细胞淤滞者常见 由于由于 BPCBPC 减少，凝血因子减少减少，凝血因子减少 纤维蛋白溶解亢迸纤维蛋白溶解亢迸白血病浸润白血病浸润 淋巴结和肝脾肿大淋巴结和肝脾肿大:急性白血病常有淋巴结肿大，而以急淋白血病较多见急性白血病常有淋巴结肿大，而以急淋白血病较多见 骨胳和关节骨胳和关节:病人常有胸骨下端局部压痛病人常有胸骨下端局部压痛 眼部眼部:粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部最常见粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部最常见 口腔和皮肤口腔和皮肤;血病细胞可使牙龈增生和肿胀，多见
10、于急单和急粒单血病细胞可使牙龈增生和肿胀，多见于急单和急粒单 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS(CNS 一一 L)L)发生在疾病各个时期，多数在缓解期，以急淋最常见发生在疾病各个时期，多数在缓解期，以急淋最常见 睾丸睾丸浸润浸润:无痛性肿大，多一侧性，多见急淋，仅次于无痛性肿大，多一侧性，多见急淋，仅次于 CNSCNS 一一 L L 白血病髓外复发的根源。白血病髓外复发的根源。白血病其他各器官浸润白血病其他各器官浸润肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累不一定有临床表现不一定有临床表现 图示 皮肤、粘膜出血 出血 Infection AML m4-Gu
11、m Hypertrophy 血象血象特点：特点：大多白细胞数增多，晚期增多更显著大多白细胞数增多，晚期增多更显著高细胞性白血病：超过高细胞性白血病：超过 1OOXlO1OOXlO9 9/L/L白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：白细胞在正常水平或减少白细胞在正常水平或减少 低者可低者可1.OXlO1.OXlO9 9/L/L诊断的重要依据：诊断的重要依据：血片分类检查可见相当数量的原始和血片分类检查可见相当数量的原始和 (或或)早幼细胞，早幼细胞，白细胞不增多型白血病白细胞不增多型白血病(非白血性白血病非白血性白血病)血片上很难找到原始细胞，。血片上很难找到原始细胞，。贫血、血小板减少，
12、晚期极度减少贫血、血小板减少，晚期极度减少骨髓象骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃呈增生明显活跃或极度活跃,以白血病细胞为主以白血病细胞为主原始原始(M(M3 3 型为早幼粒型为早幼粒)细胞，占非红系细胞的细胞，占非红系细胞的 303090%90%细胞都停滞在原始细胞都停滞在原始(M3(M3 型为早幼型为早幼)细胞阶段细胞阶段正常的幼红细胞和巨核细胞减少正常的幼红细胞和巨核细胞减少所谓所谓“裂孔”现象“裂孔”现象:较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞低增生性白血病低增生性白血病约有约有 10%10%急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态有急非淋白
13、血病骨髓增生低下。原始细胞形态有异常改变异常改变胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常(如切迹、凹如切迹、凹陷、分叶等陷、分叶等)。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核膜不清楚，部分出现膜不清楚，部分出现 AuerAuer 小体。红系和巨核系受抑，血小体。红系和巨核系受抑，血小板少见。小板少见。免疫学检查免疫学检查各种单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性各种单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病急淋白血病分为急淋白血病分为 T
14、 T 细胞和细胞和 B B 细胞细胞单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型染色体检查染色体检查高分辨染色体分带技术高分辨染色体分带技术 约约 808085%85%白血病可染色体的结构异常白血病可染色体的结构异常M3 M3 的的(15;17)(15;17)B B 细胞急淋细胞急淋(8;14)(8;14)M4M4 嗜酸型及嗜酸型及 M2M2 多见于多见于 1616 号染色体的结构异常号染色体的结构异常血液生化改变血液生化改变化疗期间化疗期间 血：尿酸浓度增高血：尿酸浓度增高 尿：尿酸排泄量增高尿：尿酸排泄量增高急单白血病：急单白血病：血清和尿溶菌酶活性增高血清
15、和尿溶菌酶活性增高D DlClC：出现凝血机制障碍出现凝血机制障碍中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病脑脊液白细胞增多脑脊液白细胞增多(0.01(0.01109/L)109/L)蛋白质增多蛋白质增多(450mg/L)(450mg/L)而糖定量减少而糖定量减少涂片中可找到白血病细胞涂片中可找到白血病细胞治疗治疗近近 2020 年来急性白血病的治疗有了明显进展年来急性白血病的治疗有了明显进展预后获得一定的改观预后获得一定的改观抗白血病新药的不断问世抗白血病新药的不断问世化疗策略的改进化疗策略的改进支持治疗的进步支持治疗的进步骨髓移植的应用骨髓移植的应用目前治疗主要包括几个方面：目前治疗主要包括几个
16、方面：联合化疗联合化疗 支持治疗支持治疗 脑膜白血病防治脑膜白血病防治 免疫治疗免疫治疗 造血干细胞移植造血干细胞移植 （一）联合化疗（一）联合化疗 化疗分为化疗分为诱导缓解诱导缓解和和巩固强化巩固强化治疗两个阶段治疗两个阶段 1 1 诱导缓解诱导缓解 目的：目的：采用化疗是要迅速将白血病细胞减少，使采用化疗是要迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能恢复正常达到骨髓造血功能恢复正常达到CRCR 完全缓解标准：完全缓解标准：患者体内白血病细胞经治疗从患者体内白血病细胞经治疗从1010131310108 8白血病的症状体征完全消失；白血病的症状体征完全消失；HbHb1010克克，WBCWBC正常或稍正常或稍，周血片无幼稚细周血片无幼稚细胞；胞；骨髓原骨髓原+早早（幼幼）Pt1010万万（10010010109 9/L/L）。2 2 巩固、强化治疗巩固、强化治疗 经诱导缓解以后经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着但患者体内还存在着10108 8以下的白血病细胞以下的白血病细胞，必须继必须继续巩固治疗续巩固治疗。减少肿瘤负荷减少肿瘤负荷。化疗应注意以下
