1、 急性结膜炎、急性虹膜炎、急性闭角型急性结膜炎、急性虹膜炎、急性闭角型 青光眼的诊断与鉴别诊断及治疗青光眼的诊断与鉴别诊断及治疗 第一节第一节 急性结膜炎急性结膜炎 急性卡他性结膜炎俗称暴发火眼，为一种急性卡他性结膜炎俗称暴发火眼，为一种较常见的流行性病变，一年四季均可发生，较常见的流行性病变，一年四季均可发生，可以散发，也可以成群发生。特点是发病急，可以散发，也可以成群发生。特点是发病急，多双眼发病，结膜充血，有脓性或粘液性分多双眼发病，结膜充血，有脓性或粘液性分泌物，有自发痊愈趋势。泌物，有自发痊愈趋势。【病因病因】为细菌感染最常见的细菌为为细菌感染最常见的细菌为白喉杆菌、流感杆菌、肺炎球
2、菌、金白喉杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等。感染途径黄色葡萄球菌和链球菌等。感染途径以直接接触传染为主。以直接接触传染为主。【临床表现临床表现】起病急，常在感染病原菌后数小起病急，常在感染病原菌后数小时至一天内发病。双眼同时或相隔时至一天内发病。双眼同时或相隔12天发病。天发病。主要表现为眼异物感、烧灼刺痛，结膜充血，主要表现为眼异物感、烧灼刺痛，结膜充血，色泽鲜红，结膜水肿，结膜囊内有大量粘液或粘液色泽鲜红，结膜水肿，结膜囊内有大量粘液或粘液脓性分泌物，晨间起床或睡眠后分泌物使睫毛粘住脓性分泌物，晨间起床或睡眠后分泌物使睫毛粘住而不能睁眼。视力一般不受影响，有时有一时性视而
3、不能睁眼。视力一般不受影响，有时有一时性视物模糊，是因分泌物附于角膜表面所致，当擦拭或物模糊，是因分泌物附于角膜表面所致，当擦拭或冲洗掉分泌物后视力即恢复。严重者，眼睑显著肿冲洗掉分泌物后视力即恢复。严重者，眼睑显著肿胀，球结膜高度充血、水肿，还常有结膜下点状、胀，球结膜高度充血、水肿，还常有结膜下点状、片状充血，渗出物可以形成假膜。婴幼儿患者还可片状充血，渗出物可以形成假膜。婴幼儿患者还可以伴有上呼吸道感染。整个病程约以伴有上呼吸道感染。整个病程约510天。本病天。本病预后良好。当畏光、流泪和疼痛症状明显时，多为预后良好。当畏光、流泪和疼痛症状明显时，多为角膜受累的表现。无耳前淋巴结肿大。角
4、膜受累的表现。无耳前淋巴结肿大。【诊断诊断】1、结膜充血、色泽鲜红。、结膜充血、色泽鲜红。2、结膜囊内大量粘液性或粘液脓性分泌物。、结膜囊内大量粘液性或粘液脓性分泌物。3、应注意与急性虹膜睫状体炎和急性闭角型、应注意与急性虹膜睫状体炎和急性闭角型青光眼进行鉴别，急性虹膜睫状体和急性闭青光眼进行鉴别，急性虹膜睫状体和急性闭角型青光眼为睫状充血或混合充血，而结膜角型青光眼为睫状充血或混合充血，而结膜炎则是结膜充血。急性虹膜睫状体炎裂隙灯炎则是结膜充血。急性虹膜睫状体炎裂隙灯显微镜下可见角膜灰白色显微镜下可见角膜灰白色KP，房水混浊，而，房水混浊，而急性闭角型青光眼则前房浅，瞳孔扩大，眼急性闭角型青
5、光眼则前房浅，瞳孔扩大，眼压升高等有明显区别。压升高等有明显区别。治治 疗疗 【治疗治疗】去除病因，抗感染治疗，在等待实验室结果时，医生应开始使用广谱抗生素，确定致病菌属后给予敏感抗生素。根据病情的轻重可选择结膜囊冲洗、局部用药、全身用药或联合用药。切勿包扎患眼，但可佩戴太阳镜以减少光线的刺激。超急性细菌性结膜炎应在诊断性标本收集后立即进行，以减少潜在的角膜及全身感染的发生，局部治疗和全身用药并重。成人急性或亚急性细菌性结膜炎一般选择滴眼剂。儿童则选择眼膏，避免滴眼剂哭泣时随眼泪排除，而且其作用时间更长。慢性细菌性结膜炎治疗基本原则与急性结膜炎相似，需长期治疗，疗效取决于患者对治疗方案的依从性
6、。各类型结膜炎波及角膜时应按角膜炎治疗原则处理。【局部治疗局部治疗】（1）当患眼分泌物多时，可）当患眼分泌物多时，可用无刺激性的冲洗剂如用无刺激性的冲洗剂如3%硼酸水或生理盐硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊。冲洗时要小心操作，避免损水冲洗结膜囊。冲洗时要小心操作，避免损伤角膜上皮，冲洗液勿流入健眼，以免造成伤角膜上皮，冲洗液勿流入健眼，以免造成交叉感染。交叉感染。（2）局部充分使用有效的抗生素滴眼剂和）局部充分使用有效的抗生素滴眼剂和眼药膏。急性阶段每眼药膏。急性阶段每12小时一次。目前常小时一次。目前常使用广谱氨基苷类或喹诺酮类药物，如使用广谱氨基苷类或喹诺酮类药物，如0.3%妥布霉素、妥布霉素、
7、0.3%氧氟沙星、氧氟沙星、0.3%0.5%左左氧氟沙星滴眼剂或眼药膏。在特殊情况下，氧氟沙星滴眼剂或眼药膏。在特殊情况下，可使用合成抗生素滴眼剂，如甲氧苯青霉素可使用合成抗生素滴眼剂，如甲氧苯青霉素耐药性葡萄球菌性结膜炎可使用耐药性葡萄球菌性结膜炎可使用5mg/ml万万古霉素滴眼剂。慢性葡萄球菌性结膜炎对杆古霉素滴眼剂。慢性葡萄球菌性结膜炎对杆菌肽和红霉素反应良好，还可适当应用收敛菌肽和红霉素反应良好，还可适当应用收敛剂，如剂，如0.25%硫酸锌滴眼剂。硫酸锌滴眼剂。结膜周边充血与睫状充血的鉴别结膜周边充血与睫状充血的鉴别 项目 周边充血 睫状充血 充血部位 愈近穹窿部充血愈明显，愈近角膜缘
8、充血愈明显，愈 愈近角膜缘充血愈轻 近穹窿部充血愈轻 颜色 鲜红色 紫红色 移动性 推移球结膜时，血管随之 推移球结膜时仅结膜移动 移动 血管不移动 血管形态 树枝状或网状 从角膜缘向四周放射状排 列 血管支配 结膜后动脉 角膜缘血管网（睫状前动 脉前分支）临床意义 结膜炎 角膜炎、虹膜睫状体炎、青光眼等 结膜周边充血与睫状充血的鉴别结膜周边充血与睫状充血的鉴别 项目项目 周边充血周边充血 睫状充血睫状充血 充血部位充血部位 愈近穹窿部充血愈明显愈近穹窿部充血愈明显 愈近角膜缘充血愈明显愈近角膜缘充血愈明显 愈近角膜缘充血愈轻愈近角膜缘充血愈轻 愈近穹窿部充血愈轻愈近穹窿部充血愈轻 颜色颜色
9、鲜红的鲜红的 紫红色紫红色 移动性移动性 推移球结膜时，血管随推移球结膜时，血管随 推移球结膜时仅结膜移推移球结膜时仅结膜移 之移动之移动 动，血管不移动动，血管不移动 血管形态血管形态 树枝状或网状树枝状或网状 从角膜缘向四周放射状从角膜缘向四周放射状 排列排列 血管支配血管支配 结膜后动脉结膜后动脉 角膜缘血管网（睫状前角膜缘血管网（睫状前 动脉前分支）动脉前分支）临床意义临床意义 结膜炎结膜炎 角膜炎、虹膜睫状体炎角膜炎、虹膜睫状体炎 青光眼青光眼等等 第二节第二节 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 前葡萄膜炎（前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜）包括虹膜炎、红膜睫状体炎和前部睫
10、状体炎三种类型。炎、红膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的膜炎总数的50%左右。左右。从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为三类三类:1、第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类、第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈患者多呈HLA-B27阳性，并且多合并有强直性阳性，并且多合并有强直性 脊椎炎、牛皮癣性关节炎、脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎综合征和炎症性肠道疾病；症性肠道疾病；2、第二类为慢性前葡萄膜炎，、第二类为慢性前葡萄膜炎，如如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜
11、炎综合征、儿童白色葡萄膜炎;3、第三、第三类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。此类炎症。（一）前葡萄膜炎的临床表现（一）前葡萄膜炎的临床表现 1、症状、症状 患者可出现眼痛、畏光、患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、视盘水肿时，可引起视力下降或明视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降，发生并发性白内障或继发显下降，发生并发性白内障或继发性青光眼时，可导致视力严重下降。
12、性青光眼时，可导致视力严重下降。2、体征、体征（1）睫状充血或混合性充血）睫状充血或混合性充血:睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见的体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可以引起此种充血，应注前葡萄膜炎的一个常见的体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可以引起此种充血，应注意鉴别。意鉴别。（2）角膜后沉着物（）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）：炎症细胞和色素沉积于角膜后表面，）：炎症细胞和色素沉积于角膜后表面，被称为被称为KP。其形成索性需要角膜内皮损伤和验证细胞或色素的同时存在
13、。根据。其形成索性需要角膜内皮损伤和验证细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，的形状，可将其分为可将其分为3种类型，既尘状、中等大小和羊脂状。前两种主要由中性粒细胞、淋巴细胞和种类型，既尘状、中等大小和羊脂状。前两种主要由中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状KP主要见于非肉芽主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一个时期；中等大小肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一个时期；中等大小KP主要见于主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；羊脂
14、状综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。KP有有3种分布类型，即：种分布类型，即：1)、下方的三角形分布，是最常见的一种分布形势，见于多种类、下方的三角形分布，是最常见的一种分布形势，见于多种类型的葡萄膜炎；型的葡萄膜炎；2)、角膜瞳孔区分布，主要见于、角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；3)、角膜后弥漫性分布，主要见于、角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单纯综合征和单纯病毒性角膜炎伴发的前
15、葡萄膜炎。病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。（3）、前房闪辉（）、前房闪辉（anterior chamber flare）：）：是由血是由血-防水屏障功能破坏，蛋白进入房水所防水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉，光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉，前葡萄膜炎消退后，血前葡萄膜炎消退后，血-房水屏障功能破坏可房水屏障功能破坏可能尚需要一段时间始能恢复，所以仍可有前能尚需要一段时间始能恢复，所以仍可有前房闪辉。急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可房闪辉。急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可导致血导致血-房
16、水屏障功能破坏而引起前房闪辉，房水屏障功能破坏而引起前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症，也不是局部使用糖皮质激素的指征。也不是局部使用糖皮质激素的指征。（4）前房细胞（）前房细胞（anterior chamber cell）：）：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。葡萄膜炎红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大量炎症细胞沉积于下房角内，可见到液平量炎症细胞沉积于下房角内，可见到液平面，称为前房积脓（面，称为前房积脓（hypopyon）。在炎症）。在炎症严重时尚可出现大量纤维蛋白性渗出，使严重时尚可出现大量纤维蛋白性渗出，使房水处于相互凝固状态。房水处于相互凝固状态。（5）虹膜改变：虹膜可出现多
