1、急性急性缺血性脑卒中的诊治缺血性脑卒中的诊治 神经外科 杨猛 2014.08 定义定义 脑卒中：是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或成急性脑血管病事件。可分为出血性卒中和缺血性卒中，后者占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。TIA一词现已提出异议。按原来的定义是神经系症状不超过24小时自然缓解，不留任何体征。大量的统计证明颈内动脉TIA的持续时间中位数是14分钟，椎-基动脉系为8分钟。一旦症状持续超过1小时，24小时内缓解仅为14%。3小时内仍未迅速改善的，24小时缓解率为2%。如按TIA原来的概念，等上24小时，则延误宝贵的溶栓时
2、间。学者们提出1小时界定TIA。发病1小时仍未缓解，即为脑梗死，应做溶栓治疗。基于上述，学者们提出新的命名：无梗死灶的局限性脑缺血发作（focal ischemic attacks without infarction，FIAWI），替代TIA。定义定义 定义定义 Transient Ischemic Attack（TIA）起病突然 sudden 脑或视网膜局灶性缺血症状 ischemic 持续时间短暂（1小时）transient 恢复完全 complete 反复发作 repeat 影像学无急性脑梗死证据 脑卒中的危害脑卒中的危害 流行病学研究表明，中国每年有250万新发脑卒中的病例,每年有1
3、60万人死于卒中。是我国国民死因的首位，也是单病种致残率最高的疾病。卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒
4、中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出
5、血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（
6、腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病
7、心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不
8、常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/
9、血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 不明原因卒中不明原因卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样
10、硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%诊断诊断 1、病史 2、辅助检查：（1）血常规、血生化、心电图、凝血系列等。（2）CT、多模式MRI（DWI、PWI、FLAIR、GRE)、TCD、MRA、CTA和DSA等。CT Scan after several hours,reported as NAD MRI T2 weighted 8 hr.Nil significant reported initially MRI T2 weighted 96 hr.Clear infarct Diffusion MRI 8 hr.Cle
11、ar infarct 梗塞后出血梗塞后出血 急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 一、一般处理（一）吸氧与呼吸支持（大面积脑梗、脑干梗死多影响呼吸）（二）心脏监测与心脏病变处理（三）体温控制（寻找原因及对症处理）急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗 （四）血压控制 1、高血压：约70%的患者血压升高，原因主要有疼痛、颅内压增高、卒中后应激状态、病前存在高血压。大多在24小时内自发下降。2、低血压：可能原因有主动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等。治疗治疗（1）准备溶栓者，收缩压180mmHg、舒张压100mmHg(2)24h内降压应谨慎。应先处理紧张焦虑、疼痛、颅内压增高等情况。收缩压200mmHg或
12、舒张压110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压。（15%）治疗治疗（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可与脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。（4）低血压者寻找原因。治疗治疗 脑灌注压平均动脉压-颅内压 Bp:220/120mmHg对应的MAP是150mmHg,是大脑自动调节功能的上限。治疗治疗（五）血糖控制 血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗，低于2.8mmol/L时给予10-20%葡萄糖。治疗治疗（六)营养支持 呕吐、吞咽障碍引起脱水和营养不良。肠内营养或肠外营养。治疗治疗 三、特异性治疗 是指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节
13、进行的干预。（一）改善脑血循环 1、溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK）是我国主要的溶栓药。治疗治疗（1）静脉溶栓：静脉溶栓的适应症：A.年龄 18-80岁 B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重 D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变 E.患者或家属签署知情同意书。治疗治疗 禁忌症：A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死
14、或心肌梗死病史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或 治疗治疗 严重糖尿病史者。D.体检发现有活动性出血或外伤的证据。E.已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F.血小板计数100*109/L,血糖2.7mmol/L。G.收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。H.妊娠。I.不合作。治疗治疗（2）动脉溶栓：使药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓。用于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者。溶栓患者的抗血小板或抗凝，应推迟到溶栓后24h后。治疗治疗 2、抗血小板 不符合溶
15、栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I/A)，急性期后改为预防剂量（50-150mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。不能耐受阿司匹林者，考虑用氯吡格雷等抗血小板药物（III/C)。治疗治疗 1.建议在卒中后24-48h内，口服阿司匹林（325mg）治疗大多数患者。（I/A)2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。治疗治疗 CHANCE试验 对于轻型卒中/TIA患者：氯吡格雷联合阿司匹林75mg/d应用21d（氯吡格雷首日300mg),随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。在发病24
16、h内给予治疗的轻型卒中/TIA患者中，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗比单独应用阿司匹林更能降低90d的卒中发生风险，且不增加出血风险a 治疗治疗 3、抗凝 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择性的早期进行抗凝治疗；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。治疗治疗 低分子肝素 房颤、频发发作的TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。并非适用于所有急性缺血性卒中。对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者有效。若患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林、治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。治疗治疗 1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确。这些药物应当在临床试验中使用。2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确。3.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局。4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为能增加严重颅内出血并发症的风险。治疗治疗 4.降纤 对不符合溶栓并经过严格帅选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。（II/B)5.扩容 对于低血压或
