1、 急性缺血性脑卒中的急性缺血性脑卒中的 诊疗规范诊疗规范 普宁华侨医院普宁华侨医院 临床药学室临床药学室 2017.08.302017.08.30 脑梗死脑梗死又称又称缺血性脑卒中缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞是最常见的卒中类型，约软化。脑梗塞是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的占全部脑卒中的6060一一8080。急性期的时间划分尚不统一，一般指急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后发病后2 2周内周内。急性缺血性脑卒中的处理。急性缺血性脑卒中的处理应强调应强调早早期
2、诊断、期诊断、早早期治疗、期治疗、早早期康复期康复和和早早期预防再发。期预防再发。大脑功能区分布图 一、脑梗死按病因的不同分为一、脑梗死按病因的不同分为 五型：五型：1.1.大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型 2.2.心源性栓塞型心源性栓塞型 3.3.小动脉闭塞型小动脉闭塞型 4.其他明确病因型 5.不明原因型 大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型（MRA检查结果）检查结果）小动脉闭塞型小动脉闭塞型 DSA检查结果 二、脑梗死临床症状：二、脑梗死临床症状：(1)(1)一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；(2)(2)一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；(3)
3、(3)说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；(4)(4)双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；(5)(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)(6)眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；(7)(7)既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；(8)(8)意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。(1)(1)一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木无力或麻木 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫等。左下肢无力(2)一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜 (3)说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难 指发音困难、讲话断断续续、
4、失语、言语不清等;出现短暂的判定或智力障碍。(4)双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视 (4)双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊 (6)眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐 (7)既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐 (8)意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐 三、三、现场处理及运送现场处理及运送 1.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院。2.急诊室优先处理和收治脑卒中患者。3.目前美国心脏协会美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成。黄金黄金3 3小时小时 四、评估与
5、诊断 病史和体格检查病史和体格检查 影像学检查：影像学检查：CT、MRI 实验室检查实验室检查 疾病诊断疾病诊断 病因分型病因分型 推荐推荐：(1)对所有疑似脑卒中疑似脑卒中患者应进行头颅平CT/MRICT/MRI 检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CTCT/MRI/MRI检查，排除颅内出血排除颅内出血(I)。(3)应进行上述血液学血液学、凝血功能凝血功能和生化检查生化检查(I)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图心电图检查(I)，有条件时应持续心电监测持续心电监测()。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度()NIHSSNIHSS(6)应进行血管病变血管病变检查()，但在起病
6、早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。CT检查：脑梗死 CT检查：脑出血 MRI检查：脑梗死 脑梗塞诊断标准：即有神经影像学显示责任缺血病灶责任缺血病灶时，无论症状症状/体征体征持续时间长短都可诊断脑梗死脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状症状/体征体征持续超过超过24 h24 h为时间界限诊断脑梗脑梗死死。但应注意多数TIATIA患者症状不超过0 05 51 h1 h。五、一般处理五、一般处理(一一)呼吸与吸氧呼吸与吸氧(二二)心脏监测与心脏病变处理心脏监测与心脏病变处理(三三)体温控制体温控制(四四)血压控制血压控制(五五)血糖血糖(六六)营养支持营养支持 (一一)呼吸与
7、吸氧呼吸与吸氧 (1)正常成年人每分钟呼吸大约1616-2020。(2)血氧饱和度94（96%96%-100%100%）可给予吸氧。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(3)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二二)心脏监测与心脏病变处理心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持持续心电监护续心电监护24 h24 h或以上或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。正常人心率心率6060-100100次每分钟。次每分钟。(三三)体温控制体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发
8、热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温体温3838的患者应给予退退热热措施。(四)血压控制 (1)准备溶栓者准备溶栓者，血压应控制在收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg、舒张压舒张压100 mmHg100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h24 h内内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压收缩压 200 mmHg200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg，或伴有严重心功能不全伴有严重心功能不全、主动脉夹主动脉夹层、高血压脑病层、高血压脑病的
9、患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续血压持续140 140 mmHgmmHg90 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.90.9氯化钠溶液纠正低血氯化钠溶液纠正低血容量容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。(五五)血糖血糖 (1)血糖超过10 10 mmolmmol/L/L时可给予胰胰岛素岛素治疗。应加强血糖监测，血
10、糖值可控制在7.77.710 10 mmolmmol/L/L。(2)血糖低于3.3 3.3 mmolmmol/L/L时，可给予10102020葡萄糖葡萄糖口服或注射治口服或注射治疗疗。(六六)营养支持营养支持 (1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲胃造口管饲补充营养。六、六、特异性治疗特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、溶栓、抗血小板抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。1.溶栓治疗（发病时间在溶栓治疗（发病时间在6h内）内）(1)
11、对缺血性脑卒中发病3 h3 h内内(I(I，A)A)和3 34.5 h(I4.5 h(I，B)B)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA 阿替普酶阿替普酶溶栓治疗。阿替普酶阿替普酶使用方法：使用方法：rtPArtPA 0.9 mg/kg(0.9 mg/kg(最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静静 脉滴注，其中脉滴注，其中1010在最初在最初1 min1 min内静脉内静脉推注推注，其余持续其余持续滴注滴注1h1h。用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h6 h内内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给
12、予尿激酶尿激酶。使用方法：使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者(，B)。表表1 1推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)推荐强度(分四级，I级最强，级最弱)I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 级：基于B级证据和专家共识 级：基于c级证据和专家共识 级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，
13、或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)3 h3 h内内rtPArtPA静脉溶栓的静脉溶栓的适应证适应证 1有缺血性卒中导致的神经功能缺损神经功能缺损症状 2症状出现3 h1.7INR1.7或或PTPT 凝血酶原时间15 S15 S 12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数等)13血糖血糖2.7 1/31/3大脑半球大脑半球)3 h3 h内内rtPArtPA静脉溶栓的静脉溶栓的相对禁忌证相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险
14、与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1轻型卒中或症状快速改善的卒中 2妊娠 3痫性发作后出现的神经功能损害症状 4近2周内有大型外科手术或严重外伤 5近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6近3个月内有心肌梗死史 3 3 4 45 h5 h内内rtPArtPA静脉溶栓的静脉溶栓的 适应证适应证 1缺血性卒中导致的神经功能缺损神经功能缺损 2症状持续3 34 45 h5 h 3年龄1818岁岁 4患者或家属签署知情同意书署知情同意书 3 3 4 45 h5 h内内rtPArtPA静脉溶栓的静脉溶栓的禁忌证禁忌证 （同（同3h3h内）内）相对禁忌证相对禁忌证(在3h内的基础上另行
15、补充如下)1年龄8080岁岁 2严重卒中(NIHSSNIHSS评分评分2525分分)3口服抗凝药(不考虑INR水平)4有糖尿病糖尿病和缺血性卒中病史缺血性卒中病史 NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比 6h6h内尿激酶静脉溶栓的适应证内尿激酶静脉溶栓的适应证 1有缺血性卒中导致的神经功能缺损神经功能缺损症状 2症状出现6 h6 h 3年龄18188080岁岁 4意识意识清楚或嗜睡 5脑脑CTCT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变 6患者或家属签署知情同意书知情同意书 禁忌症同禁忌症同 rtPA 静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理 1患者收入重症监
16、护病房或卒中单元进行监护 2定期进行血压血压和神经功能神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估（NIHSS评分）；然后每30 min 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h 3 3如出现如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征或神经症状体征恶化恶化，应立即停用溶栓药，应立即停用溶栓药物并行脑物并行脑CTCT检查检查 4 4如收缩压如收缩压180 mmHg180 mmHg或舒张压或舒张压100 100 mmHgmmHg，应增加血压监测次数，并给予，应增加血压监测次数，并给予降压降压药物药物 5 5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置许可的情况下应延迟安置 6 6溶栓溶栓24 h24 h后，给予抗凝药或抗血小板药后，给予抗凝药或抗血小板药物前应物前应复查颅脑复查颅脑CT/MRICT/MRI 2.2.抗血小板抗血小板 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早尽早给予口服阿司匹阿司匹林林150150300 mg/d300 m
