1、 神经内科 1 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 出血性脑卒中出血性脑卒中 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15%85%20%25%20%30%5%定义：缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎基底动
2、脉）狭窄或闭塞，脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。3 流行病学 脑血管疾病在我国为第一位死因第一位死因 我国现有脑卒中患者700万人，每年新发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡人数170万人；且脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，发病人群呈年轻化趋势。而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60%60%-80%80%。急性脑卒中患者时间管理节点记录急性脑卒中患者时间管理节点记录 图 急性缺血性脑卒中诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据
3、神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（级推荐）。急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级推荐），有条件时应持续心电监测（级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。应进行血管病变检查（级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延
4、误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）图 急性缺血性脑卒中一般处理 1、呼吸与吸氧 2、心脏监测与心脏病变处理 3、体温控制 4、血压、血糖控制 5、营养支持 急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）、改善脑血循环改善脑血循环 溶栓溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物 急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药 急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会
5、美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成。急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 如何个体化选择溶栓适应症患者 如何尽量减少静脉溶栓的院内延误 静脉溶栓的操作和管理 15 静脉溶栓现状：急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 整体有效率 30-45%国外占所有缺血性卒中的 3-5%我国约为 1.9%16 重视卒中 可防可治 发病到溶栓治疗的时间与患者预后 发病到溶栓治疗的时间 每节约1分钟平均1.8天健康生命的时间 每节约15分钟平均1个月健康生命的时间 每节约15分钟降低院内死亡率4%影响溶栓治疗实施的因素 院外延误 3 3小时到院比例小时到院比例2222-31%31%
6、加强溶栓相关公众教育加强溶栓相关公众教育 改进院前医疗急救系统改进院前医疗急救系统 加强主动宣传 18 院内延误 2h2h内到院患者溶栓率：美国内到院患者溶栓率：美国 70%70%，中国，中国 9%9%（18.218.2是由于患者或家属拒绝是由于患者或家属拒绝）绿色通道绿色通道 团队建设团队建设 签字制度签字制度 影响溶栓治疗实施的因素 19 时间就是脑细胞 不同时间窗静脉溶栓患者获益比 20 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用患者到达急诊至使用rtrt-PAPA时间时间 Door to needle time,DNT 我国我国115min,DNT60min为为7%（美国
7、（美国27%）DNT60min院内病死率及院内病死率及sICH显著降低显著降低 DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 21 入院到溶栓治疗时间60分钟 到达急诊的疑似卒中患者 医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成 读CT及实验室检查报告完成 符合溶栓指征患者给予静脉溶栓 把握流程，抓紧“决胜60分”22 AHA/ASAAHA/ASA在在20102010年开展了年开展了TARGETTARGET：STROKESTROKE项目项目 旨在缩短急性缺血性卒中患者旨在缩短急性缺血性卒中患者DNTDNT
8、时间时间 观察此项目开展前（观察此项目开展前（20032003-2009 2009）和开展后（）和开展后（2012010 0-2013 2013）各指标的变化）各指标的变化 TARGET-STROKE：急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 23 显著缩短DNT的策略 1.EMS院前通知 2.快速分诊并通知卒中小组 3.卒中小组集合 4.247通道进行卒中专家评估 5.实习生纳入卒中小组 6.快速颅脑影像检查 7.快速实验室检查 8.建立tPA治疗方案 9.tPA预混合 10.急诊储备tPA 11.提高DNT时间的反馈 多变量分析 快速分诊并 通知卒中小组 卒中小组 集合 急诊储备 tPA 缩短
9、8.1min 缩短 4.3min 缩短 3.5min 62%使用率 P=0.03 63%使用率 P=0.018 69%使用率 P=0.008 24 每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟 缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标 1种策略 11种策略 1.3分钟 14分钟 P=0.011P=0.011 TARGET-STROKE 25 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 26 绿色通道 从医院层面协调各相关学科及部门的关系：从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放急诊科、放射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等等 快速反应团队 卒中
10、中心病室主任、卒中中心病室主任、主治医师主治医师、急诊内科医师、卒中中、急诊内科医师、卒中中心护士心护士 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 27 备床 保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收小时随时收住卒中单元住卒中单元 备药 NICU病区备病区备 rt-PA 50mg两支两支 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 28 溶栓前急诊处理 急诊医生 迅速识别缺血性卒中迅速识别缺血性卒中 采集病史（包括采集病史（包括症状开始时间症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）、近期患病史、既往史、近期用药史等）诊断卒中诊断卒中 排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏
11、头痛等排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：处理需要立即干预的情况：ABCsABCs 进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。29 卒中中心会诊医师、急诊医生 神经系统检查：神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中-停止血管神经病学评价 提示颅内
12、出血-进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中-收住卒中中心病房 评估溶栓适应症及禁忌症 判断可能的病因判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟），进行第二次谈话。溶栓前急诊处理 30 如何个体化选择溶栓患者？31 32 rt-PA 溶栓入选标准：诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄年龄1818岁岁 儿童患者为禁忌儿童患者为禁忌 起病时间起病时间3 3-4.54.5小时小时 为最后正常时间至预计开始使用为最后正常时间至预计开始使用rtrt-PAPA时间时间
13、 时间窗内，越早越好时间窗内，越早越好 个体化选择溶栓患者 33 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：最近最近3 3个月内有严重的个月内有严重的头部创伤头部创伤或或脑卒中（看程度）脑卒中（看程度）症状提示蛛网膜下腔出血（症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征症状及体征）最近最近7d7d内有不易压迫部位的血管穿刺内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部锁骨下及颈部）颅内出血史颅内出血史 需考虑既往出血体积、部位、时间需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌微出血非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 34 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 10mm185/110 mmHgBP
14、185/110 mmHg（相对）（相对）个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：35 活动性内出血活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于急性出血素质，包括但不限于血小板计数血小板计数40s,或或24小时内使用肝素小时内使用肝素 正在口服华法林，正在口服华法林，INR1.7INR1.7或或PT15sPT15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子XaXa抑制剂抑制剂，敏感的实验室敏感的实验室指标升高指标升高（除非除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/XaAPTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或活性均正常或4848小时内未小时内未用
15、药用药）个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：36 血糖水平血糖水平22.2mmol/L)糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓 CTCT提示多脑叶梗死提示多脑叶梗死(低密度范围低密度范围1/31/3大脑半球大脑半球)应区分早期缺血改变及明显低密度影 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：37 38 rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症：神经系统症状轻微 考虑有无致残性考虑有无致残性 考虑个体化病情发展考虑个体化病情发展 考虑风险考虑风险/获益比获益比 快速自収缓解 仍留有可能致残的神经功能缺损要溶仍留有可能致残
16、的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIATIA患者根据具体情况决定患者根据具体情况决定 个体化选择溶栓患者 39 妊娠及围产期妊娠及围产期权衡出血风险及获益权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损痫性发作后遗留神经功能缺损区分卒中后痫性发作区分卒中后痫性发作 最近最近14 d14 d内大手术或严重创伤内大手术或严重创伤权衡出血风险及获益权衡出血风险及获益 最近最近21 d21 d内胃肠道或尿道出血内胃肠道或尿道出血 消化道肿瘤出血风险高消化道肿瘤出血风险高 最近最近3 3个月内心肌梗死个月内心肌梗死 急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入 考虑心梗类型及部位（非考虑心梗类型及部位（非STEMI,STEMI,右心、下壁）右心、下壁）个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：40 年龄年龄8080岁岁 安全且同样有效安全且同样有效 严重脑卒中严重脑卒中(NIHSS(NIHSS评分评分2525分分)获益不明确获益不明确 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何口服抗凝剂，无论国际标准化比值
