1、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症 南平市第一医院南平市第一医院 张兴汉张兴汉 前言前言 急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）与急性呼吸窘迫综合症（）与急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）是多种原因（包）是多种原因（包括括SARSSARS）诱发的发病率和死亡率极高的综合症。两者的病因、发病机）诱发的发病率和死亡率极高的综合症。两者的病因、发病机制均相同，制均相同，氧合受损程度氧合受损程度和和临床表现的轻重不临床表现的轻重不同，分别称为急性肺损同，分别称为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症。伤和急性呼吸窘迫综合症。目前其死亡率仍然很高，上海目前其死亡率仍然很高，上海AR
2、DSARDS协作组调查的结果表明可高达协作组调查的结果表明可高达70%70%。这除了与诊断偏晚有关外，也与保护性机械机械通气策略甚至一些新这除了与诊断偏晚有关外，也与保护性机械机械通气策略甚至一些新的治疗方法使用是否得当有关。的治疗方法使用是否得当有关。要要 点点 ALI/ARDSALI/ARDS相关危险因素相关危险因素 1 1 4 临床表现临床表现 2 2 诊诊 断断 3 3 治治 疗疗 5 5 后后 遗遗 症症 肺与胸壁创伤肺与胸壁创伤 肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞 淹溺淹溺 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 立克次体感染立克次体感染 结核结核 真菌感染与真菌性肺炎真菌感染与真菌性肺炎
3、钩端螺旋体病钩端螺旋体病 其他其他 胃内容物胃内容物 感染性感染性 出血性出血性 心源性心源性 高浓度氧高浓度氧 其他有毒气体其他有毒气体 吸入损伤性吸入损伤性 气体气体 休克休克 创伤创伤 严重感染与严重感染与 脓毒血症脓毒血症 有害液体有害液体 药物药物 代谢性疾病代谢性疾病 血液系统疾病血液系统疾病 妇产科疾病妇产科疾病 其他其他 麻醉药物过量麻醉药物过量 美沙酮美沙酮 秋水仙碱秋水仙碱 其他其他 糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 多次大量输血多次大量输血 DIC 子痫及子痫前子痫及子痫前 期期 羊水栓塞羊水栓塞 急性胰腺炎急性胰腺炎 结缔组织病结缔组织病 体外循环体外循环 心律转复手术心律转复
4、手术 器官移植器官移植 ALI/ARDS所涉及的危险因素相当多从临床角度可分为所涉及的危险因素相当多从临床角度可分为10类类 ALI/ARDSALI/ARDS的常见病因为间接性肺损伤，如脓毒血症、创伤和输血等。的常见病因为间接性肺损伤，如脓毒血症、创伤和输血等。其中的触发因素可经过血液运输到肺部和全身，引起系统性炎症反应。其中的触发因素可经过血液运输到肺部和全身，引起系统性炎症反应。在非直接损伤性病因中，最易引起肺损伤的疾病为脓毒血症，占在非直接损伤性病因中，最易引起肺损伤的疾病为脓毒血症，占ARDSARDS病因病因35%35%-45%45%，其次为多次大量输血，占，其次为多次大量输血，占5%
5、5%-36%36%。无脓毒症综合症的。无脓毒症综合症的菌血症发生菌血症发生ARDSARDS的概率仅的概率仅4%4%。创伤合并。创伤合并ARDSARDS的发病率也较高，由多发的发病率也较高，由多发性长骨骨折引起者达性长骨骨折引起者达5%5%-10%10%。感染是感染是ARDSARDS最为常见的原因，单纯菌血症引起最为常见的原因，单纯菌血症引起ARDSARDS的发病率并不高，的发病率并不高，仅为仅为4%4%左右，但严重脓毒血症临床综合症合并左右，但严重脓毒血症临床综合症合并ARDSARDS者可高达者可高达35%35%-45%45%。ALI/ARDSALI/ARDS相关危险因素相关危险因素 要要 点
6、点 ALI/ARDSALI/ARDS相关危险因素相关危险因素 1 1 4 临床表现临床表现 2 2 诊诊 断断 3 3 治治 疗疗 5 5 后后 遗遗 症症 ALI/ARDSALI/ARDS临床表现可以有很大差别临床表现可以有很大差别 1.1.取决于潜在疾病和受累器官的数目与类型；取决于潜在疾病和受累器官的数目与类型；2.2.不取决于正在发生的肺损伤所导致的表现；不取决于正在发生的肺损伤所导致的表现；3.3.许多危险因素可引起许多危险因素可引起ALI/ARDSALI/ARDS，最常见的是严重的脓毒血症或脓毒血症综，最常见的是严重的脓毒血症或脓毒血症综合症，多发的严重创伤也是合症，多发的严重创伤
7、也是ALI/ARDSALI/ARDS的高危险因素。的高危险因素。脓毒血症和创伤引起急性肺和其他器官损伤的机制可能是通过血液脓毒血症和创伤引起急性肺和其他器官损伤的机制可能是通过血液中存在的损害血管内皮和上皮的炎症介质所致。炎症介质损伤肺毛细血管中存在的损害血管内皮和上皮的炎症介质所致。炎症介质损伤肺毛细血管膜屏障和肺泡上皮细胞，引起血管通透性增加，富含蛋白的液体渗出血管膜屏障和肺泡上皮细胞，引起血管通透性增加，富含蛋白的液体渗出血管间隙启动了间隙启动了ALI/ARDSALI/ARDS，导致了肺水肿和表面活性物质的异常。，导致了肺水肿和表面活性物质的异常。临床表现临床表现 病理生理基础病理生理基
8、础 首先出现在相关肺区域的局灶性肺泡水肿和肺泡萎陷逐渐增多，最首先出现在相关肺区域的局灶性肺泡水肿和肺泡萎陷逐渐增多，最后向全身蔓延。后向全身蔓延。肺组织的水肿和肺泡的萎陷导致了肺内分流，造成了严重的低氧血肺组织的水肿和肺泡的萎陷导致了肺内分流，造成了严重的低氧血症和呼吸窘迫。症和呼吸窘迫。其病理生理基础赋予其病理生理基础赋予ALI/ARDSALI/ARDS具有以下特征。具有以下特征。临床表现临床表现 呼吸窘迫呼吸窘迫 发病迅速发病迅速 难以纠正的低难以纠正的低氧血症氧血症 死腔死腔/潮气潮气比值增加比值增加 重力依赖性重力依赖性影像学改变影像学改变 发病迅速发病迅速 ALI/ARDSALI/
9、ARDS多发病迅速，通常在受得发病因素攻击（如严重创伤、休克、多发病迅速，通常在受得发病因素攻击（如严重创伤、休克、败血症，误吸有毒其他或胃内容物）后败血症，误吸有毒其他或胃内容物）后1212-48h48h发病，偶有长达发病，偶有长达5 5天者。天者。呼吸窘迫呼吸窘迫 呼吸窘迫是呼吸窘迫是ALI/ARDSALI/ARDS最常见的症状，主要表现为气急和呼吸频率增快。最常见的症状，主要表现为气急和呼吸频率增快。呼吸频率大多在呼吸频率大多在2525-5050次次/min/min之间，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重之间，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。基础呼吸频率越快和肺损伤越
10、严重，气急和呼吸频率增加越明显。程度有关。基础呼吸频率越快和肺损伤越严重，气急和呼吸频率增加越明显。难以纠正的低氧血症难以纠正的低氧血症 ALI/ARDSALI/ARDS可引起呼吸力学、呼吸驱动和气体交换等多种呼吸功能变化，可引起呼吸力学、呼吸驱动和气体交换等多种呼吸功能变化，其中的特征性改变为严重氧合功能障碍，或称为难以纠正的低氧血症。在潜伏其中的特征性改变为严重氧合功能障碍，或称为难以纠正的低氧血症。在潜伏期即可由于肺毛细血管内皮和（或）肺泡上皮损害，形成间质肺水肿引起肺毛期即可由于肺毛细血管内皮和（或）肺泡上皮损害，形成间质肺水肿引起肺毛细血管膜弥散距离加大，影响弥散功能。两者的肺泡和血
11、液分压差不同（细血管膜弥散距离加大，影响弥散功能。两者的肺泡和血液分压差不同（CO2CO2为为6mmHg6mmHg，O2O2为为60mmHg60mmHg）（）（1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa），所以主要影响氧合功能，表现为），所以主要影响氧合功能，表现为动脉血氧分压降低。到肺损伤期后，随着肺泡上皮和毛细血管内皮损伤的加重，动脉血氧分压降低。到肺损伤期后，随着肺泡上皮和毛细血管内皮损伤的加重，肺间质性特别是肺泡渗出引起的动肺间质性特别是肺泡渗出引起的动-静脉分流效应，将出现难以纠正的低氧血症。静脉分流效应，将出现难以纠正的低氧血症。临床表现临床表现 死腔死腔/潮气比值增
12、加潮气比值增加 在在ALI/ARDSALI/ARDS时肺死腔时肺死腔/潮气（潮气（VD/VTVD/VT）比值不断增加，而且）比值不断增加，而且VD/VTVD/VT比值比值的增加是的增加是ALI/ARDSALI/ARDS早期的一种特征。这一比值大于或等于早期的一种特征。这一比值大于或等于0.600.60时可能与更严重时可能与更严重的肺损害相关。的肺损害相关。重力依赖性影像学改变重力依赖性影像学改变 在在ALI/ARDSALI/ARDS早期，由于肺毛细血管膜通透性一致增高，可引起血管内液早期，由于肺毛细血管膜通透性一致增高，可引起血管内液体甚至有形成分渗出到血管外，呈非重力依赖性影像学变化对于检测
13、这一变化，体甚至有形成分渗出到血管外，呈非重力依赖性影像学变化对于检测这一变化，HRCTHRCT具有很高的灵敏性，甚至在渗出局限于肺间质时，即可发现。当渗出突破具有很高的灵敏性，甚至在渗出局限于肺间质时，即可发现。当渗出突破肺泡上皮防线进入肺泡内后，由于重力依赖性作用，渗出液易坠积在下垂的非肺泡上皮防线进入肺泡内后，由于重力依赖性作用，渗出液易坠积在下垂的非区域（仰卧时主要在背部），区域（仰卧时主要在背部），HRTCHRTC可发现肺部斑片状阴影主要位于下垂肺区。可发现肺部斑片状阴影主要位于下垂肺区。为提高鉴别诊断的准确性，还可以分别进行仰卧和俯卧位比较性为提高鉴别诊断的准确性，还可以分别进行仰
14、卧和俯卧位比较性CTCT扫描。无肺扫描。无肺毛细血管膜损伤时，两肺斑片状阴影均匀分布，既不出现重力依赖性现象，也毛细血管膜损伤时，两肺斑片状阴影均匀分布，既不出现重力依赖性现象，也无变换体位后的重力依赖性变化。这一特点有助于与肺部感染性疾患想鉴别，无变换体位后的重力依赖性变化。这一特点有助于与肺部感染性疾患想鉴别，但很难与心源性肺水肿区分，因为充血性心衰引起的高静水压性肺水肿可完全但很难与心源性肺水肿区分，因为充血性心衰引起的高静水压性肺水肿可完全模仿模仿ALI/ARDSALI/ARDS的体位性影像学变化的体位性影像学变化。临床表现临床表现 要要 点点 ALI/ARDSALI/ARDS相关危险
15、因素相关危险因素 1 1 4 临床表现临床表现 2 2 诊诊 断断 3 3 治治 疗疗 5 5 后后 遗遗 症症 欧美的欧美的ARDSARDS会议上认为会议上认为ARDSARDS的诊断应符合以下要求：的诊断应符合以下要求：氧合指数（PaO2/FiO2）200，不管有无PEEP以及PEEP水平多高；胸片表现为双侧肺浸润，可与肺水肿共同存在；临床上无充血性心衰，证据为应用肺动脉导管测定肺动脉楔压18mmHg。诊断诊断 根据定义，很多达到根据定义，很多达到ARDSARDS诊断标准的急性肺损伤仅代表了最严诊断标准的急性肺损伤仅代表了最严重的临床表现，无法包括程度较轻的肺损伤，不利于对这一综重的临床表现
16、，无法包括程度较轻的肺损伤，不利于对这一综合征的早期诊断和治疗。欧美合征的早期诊断和治疗。欧美ARDSARDS会议再次进行了讨论，提出会议再次进行了讨论，提出急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）。在）。在ALIALI定义中，除了氧合损害较轻外，定义中，除了氧合损害较轻外，PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300，其余要求与，其余要求与ARDSARDS相同。如下表：相同。如下表：诊断诊断 发作形式 氧合状态 胸片 PCWP ARDS 急性 PaO2/FiO2200mmHg 双侧间质或肺泡浸润 18mmHg；或无充血性心衰的临床表现 ALI 急性 PaO2/FiO2300mmHg 双侧间质或肺泡浸润 18mmHg；或无充血性心衰的临床表现 ARDS与与ALI的定义比较表的定义比较表 欧美欧美ARDSARDS会议上的诊断标准，并没有提及诱发因素和呼吸窘迫的临床会议上的诊断标准，并没有提及诱发因素和呼吸窘迫的临床表现。中华医学会呼吸病学分会提出的急性肺损伤表现。中华医学会呼吸病学分会提出的急性肺损伤/ARDS/ARDS的诊断标准的诊断标准（草案）中，对这些问题给予了充分重视，并明确提
