1、急急 性性 胸胸 痛的鉴别诊断与处理痛的鉴别诊断与处理 湘雅医院湘雅医院 急诊科急诊科 周利平周利平 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_why 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性在急诊诊断为非心源性胸痛病人在胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。间依赖性。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人约占急诊内科病人5%-20%，三级医院，三级医院约约
2、2030%急性胸痛有可能预示严重的不良预后急性胸痛有可能预示严重的不良预后 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_why 1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立全球第一家胸痛中心；发展到5000余家；国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_how 2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立 创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式 胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_how 2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟
3、:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_how 湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊 目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛_how 如何避免漏诊如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；能够提供必要的检查手段；第一部分第一部分 概 论 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：急性心
4、肌梗死：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤 心血管系统疾病：心血管系统疾病：肺肺 脏脏 疾疾 病：病：自发性气胸自发性气胸 肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎 肺癌肺癌 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 胸胸 膜膜 疾疾 病：病：胸膜炎胸膜炎 肋软骨炎肋软骨炎 胸壁神经病变胸壁神经病变 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 胸胸 壁壁 疾疾 病：病：肋软骨炎肋软骨炎 胸壁神经病变胸壁神经病变 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 消化系统疾病：消化系统疾病：胃食管反流病胃食管反流病 溃疡溃疡 食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和胸
5、部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。成疼痛。肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：急性胸痛的分类急性胸痛的分类 精神原因：精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。气。急性胸痛的分类急性胸痛的分类 可能致命的胸痛可能致命的胸痛 UA AMI 主动脉夹层 肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸 一般不致命的胸痛一般不致命的胸痛 反流性食管炎 肋软骨炎 心神经官能症 等 急性胸痛的预后区别急性胸痛的
6、预后区别 诊断思维的程序 急性胸痛的诊断思维急性胸痛的诊断思维 部位和放射部位和放射 性质性质 时限时限 诱发因素诱发因素 缓解因素缓解因素 伴随症状伴随症状 胸痛询问的清单胸痛询问的清单 部位提示部位提示 胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征 放射部位的提示放射部位的提示 放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP AMI 心包炎 放射到背部：主动脉夹层 性质的提示性质的提示 压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉
7、夹层 针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹 诱发和缓解因素的提示诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作 时限的提示时限的提示 瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟：心绞痛 10至30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 伴随症状的提示伴随症状
8、的提示 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛 体格检查要点体格检查要点 生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区)？下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查必要的辅助检查
9、 血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血 ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG 胸痛常见疾病谱胸痛常见疾病谱 肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋软骨炎 颈椎病 气胸 X综合征 植物神经功能紊乱 扩张型心肌病 胃十二指肠和胆道疾病 主动脉夹层 高血压心脏病 缺血性心脏病 心脏性和非心脏性胸痛的鉴别心脏性和非心脏性胸痛的鉴别 缩窄性 压榨性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中 双肩双臂 前臂 手指 颈 颊 颌 牙齿 肩胛间区 运动 情绪激动 寒冷 餐后 其他形式应激 隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重 左乳房下区 心尖部 左半胸 局限于一点 运动
10、后疼痛 由特殊的身体动作诱发 性性 质质 部部 位位 诱诱 因因 支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致 不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致 胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最急的疾病；快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。胸痛病人诊治流程胸痛病人诊治流程 判断病情严重性(生命体征)获取 病史、体征 立即开始稳定 生命体征治疗 实验室检查 器械检查 ACS 处理方案 针对性治疗 动脉夹层 处理方案 肺栓塞 处理方案 气胸 处理 留观6小时以上 几种致命胸痛 第
11、二部分第二部分 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解 体征：多无明显体征 辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常 处理：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死急性心肌梗死 症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解 病史：多有反复胸闷胸痛病史 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白
12、有特异性的演变 处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI）基础治疗 主动脉夹层主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症 体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音 辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔 处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米 止痛镇静 张力性气胸张力性气胸 症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧 病
13、史：常有用力或屏气的病史 体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失 辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊 处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流 肺栓塞肺栓塞 症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊 处理：溶栓(r-tPA)抗凝 扩容 病例讨论 第三部分第三部分 Case 1 张某，男，45岁，因胸闷1小时
14、余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。ECG示 II,III,avF导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常 诊断：？处理：？吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万 Case 2 陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含
15、硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。ECG：窦速 左室肥厚劳损 诊断：？处理：？硝普钠 倍他乐克 吗啡 Case 3 李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制
16、酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常 ECG:未做 诊断：？Case 4 李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R 38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。SPO2 56%，血气PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg，胸片未拍 诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO2 96%，症状迅速缓解 相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。Case 5 刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头
