1、 急性脑梗死静脉溶栓治疗急性脑梗死静脉溶栓治疗 神经内科神经内科王小琴王小琴 一.缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据 二二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 三三.溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐 四四.筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略 五、五、溶栓的风险管理溶栓的风险管理 六六.溶栓经典病例溶栓经典病例 七七.小结和展望小结和展望 一.缺血性脑卒中的概论缺血性脑卒中的概论 脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部，又称脑中风或脑血管意外，
2、是一组由脑部血液循环障碍血液循环障碍引起的，以引起的，以局灶性神经功能缺失局灶性神经功能缺失为共同特征的为共同特征的急性脑血管疾病急性脑血管疾病。脑卒中年发病率脑卒中年发病率高高，估计每年有，估计每年有200200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150150万人，存活的脑卒中万人，存活的脑卒中700700万人。脑血管病是我国人口总死亡第万人。脑血管病是我国人口总死亡第一一位原位原因，脑卒中因，脑卒中2/32/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约估计每年脑卒中费用约12012
3、0亿元人民币。亿元人民币。缺血半暗带的形成、演变和临床意义缺血半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。缺血半暗带缺血半暗带 1 分钟 再灌注是唯一挽救半暗带的方法再灌注是唯一挽救半暗带的方法 脑梗塞脑梗塞 建立再灌注，挽救处于建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗：溶栓治疗：建
4、立再灌注建立再灌注 的有效的有效 药物治疗药物治疗 手段手段 再灌注是唯一挽救半暗带的方法再灌注是唯一挽救半暗带的方法 缺血半暗带缺血半暗带(可逆可逆性脑损伤性脑损伤)1.Gonz lez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.2.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.早期溶栓再灌注治疗，有利于早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤挽救可逆性脑损伤 缺血中心区缺血中心区(不可不可逆性脑损伤逆性脑损伤)时间对溶栓治疗非常重要：时间对溶栓治疗非常重要：未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将未治疗的缺血性脑卒中患
5、者，缺血区每分钟将有有190190万个神经元死亡万个神经元死亡 缺血性卒中每小时丢失缺血性卒中每小时丢失1 1亿亿2 2千万神经元、千万神经元、83008300亿突触和亿突触和447447英里髓鞘英里髓鞘 r r-tPA:tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物 AHA/ASA指南：指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予内给予rt-PA溶栓治疗溶栓治疗 中华医学会指南：中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予严格
6、筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗溶栓治疗 ESO指南：指南：推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予内给予rt-PA溶栓治疗溶栓治疗 溶栓率溶栓率 各国溶栓率比较各国溶栓率比较2.72.73.83.88.58.58.18.110.210.20 02 24 46 68 810101212溶栓率（%）中国CARDs中国CARDs美国Covedell最低州美国Covedell最低州美国Covedell最高州美国Covedell最高州加拿大RCSN第一阶段加拿大RCSN第一阶段加拿大RCSN第三阶段加拿大RCSN第三阶段不溶栓的原因 2h2h内到院患者内到院患者未溶栓原因分析未溶栓原
7、因分析 15.72.50.83.318.216.515.71.73.3241.77.42.50.81.728.92.5时间3h近期颅脑手术/卒中血糖400mg/dl不能控制的高血压患者/家属拒绝迅速恢复CT影像已有病灶合并脑出血、蛛网膜下腔出血、痴呆卒中症状太轻其他治疗措施干扰卒中症状太重癫痫发作血小板计数（80或3h近期颅脑手术/卒中血糖400mg/dl不能控制的高血压患者/家属拒绝迅速恢复CT影像已有病灶合并脑出血、蛛网膜下腔出血、痴呆卒中症状太轻其他治疗措施干扰卒中症状太重癫痫发作血小板计数（80或3h近期颅脑手术/卒中血糖400mg/dl不能控制的高血压患者/家属拒绝迅速恢复CT影像已
8、有病灶合并脑出血、蛛网膜下腔出血、痴呆卒中症状太轻其他治疗措施干扰卒中症状太重癫痫发作血小板计数（80或18周岁其他原因中国卒中中心建设要求 卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始（其中到达急诊至开始CT检查的时间检查的时间25min）急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程 入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟分钟 到达急
9、到达急诊的疑诊的疑似卒中似卒中患者患者 医师评估实医师评估实验室检查验室检查 神经科医神经科医师到位、师到位、陪同陪同 CT扫扫描及描及读片读片完成完成 实验室实验室检查报检查报告及知告及知情同意情同意完成完成 符合溶栓符合溶栓指征患者指征患者给予给予rt-PA 二二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 溶栓的适应症、禁忌症溶栓的适应症、禁忌症 适应症 1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、1880岁
10、。5、患者或者家属签署知情同意书。不可用于有高危出血倾向者，如：不可用于有高危出血倾向者，如：已知出血体质；已知出血体质；口服抗凝血药，口服抗凝血药，INRINR大于大于1.51.5；目前或近期有严重的或危险的出血；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（最近（1010天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿天内）曾进行有创的心外按压、分娩或
11、非压力性血管穿刺；刺；严重的未得到控制的动脉高血压；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；急性胰腺炎；最近最近3 3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸静脉畸形史；形史；出血倾向的肿瘤；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；曲张）及活动性肝炎；最近最近3 3个月内有严重的创伤或大手术。个月内有严重的创伤或大手术。禁忌症禁忌症 特殊情况 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠
12、和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验)当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时，可以静脉溶栓(Class IIb,Level of Evidence C)产后早期（14天），静脉溶栓的安全性和有效性 证据尚不充分(Class IIb,Level of Evidence C)口服华法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb,Level of Evidence B)基线NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未知(Class IIb,Level of Evidence C)卒
13、中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以溶栓(Class I,Level of Evidence A)卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I,Level of Evidence B)既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓的证据不确定，可能有害(Class III,Level of Evidence C)既往应用口服新型抗凝剂，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊 检测）正常或停用抗凝剂48小时（肾功正常）急性脑梗死诊断程序？突发神经功能缺损；？临床特点+头部影像学检查；？确定卒中的性质、部位、严重程度；？同
14、时鉴别诊断；？病因诊断；？对因治疗；确定卒中发生时间 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。最常见错误包括：最常见错误包括：1.按睡醒时间计算；2.家人最初发现脑血管病体征时间；3.症状加重时间。这些患者怎么办?类卒中样疾病 鉴别诊断 1.慢性硬模下血肿 2.脑肿瘤 3.低血糖 4.代谢性脑病 5.癫痫发作后的神 经功能障碍 6.癔病 .急性卒中患者急诊诊断项目 1.脑的影像学：CT或MRI 2.ECG 3.实验室检查 血常规 凝血功能（包括INR)血电解质、血糖 肝肾功能 rtPA使用方法 国际标准要求：国际标准要求：剂量：剂量：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)90mg)，总量总量10%10%推注，推注，1 1-2 2分钟以上推完，分钟以上推完，余量余量6060分钟点滴完。分钟点滴完。在在rtrt-PAPA治疗过程中，以及治疗过程中，以及2424小时内必须严密监测小时内必须严密监测 2424-4848小时内复查头颅小时内复查头颅CTCT除外脑出血，给予阿司匹除外脑出血，给予阿司匹林林100100-300mg/300mg/天，天，2 2周后改为周后改为100mg/100mg/天维持。天维持。谢谢！
