1、河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 神经内科神经内科 董梅董梅 缺血性脑卒中急性期诊治策略探讨缺血性脑卒中急性期诊治策略探讨 -赢得第一时间赢得第一时间 卒中之际，时间就是大脑！美国卒中学会咨询委员会 Stroke.2006;37:263-266 大血管闭塞时，神经结构迅速丢失 神经元 突触 有髓纤维 00:01:00 190万 140亿 12,000米 00:00:01 3.2万 2.3亿 200米 争分夺秒赢得第一时间 4 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 为患者争取“第一时间”发病后 第一时间 入院 入院后 第一时间 给药 给药后 第一时间 起效 第一时间治疗手段的局限与
2、困惑 第一时间治疗策略的思考 第一时间治疗方案的探索 第一时间治疗手段的局限与困惑 依据指南：依据指南：卒中急性期的治疗策略卒中急性期的治疗策略 诊断和评价 紧急药物治疗：静脉溶栓 预防复发 基于病因和发病机制的 治疗和二级预防 防止并发症 可能的药物治疗:动脉溶栓 机械取栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 0小时 4.5小时 4.5-8小时 8-48小时 2/25/2023 超早期血管再通超早期血管再通 -缺血性卒中最有效治疗措施缺血性卒中最有效治疗措施 早期血管再通恢复早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注 极早的二级预防极早的二级预防 溶栓溶栓 抗栓抗栓 t-PA 抗凝抗
3、凝？抗血小板抗血小板 2/25/2023 3 hours 6 hours Confidence limits Current License ECASS III IST-3 Stroke onset to treatment time(minutes)odds ratio 缺血性卒中的溶栓治疗时间窗缺血性卒中的溶栓治疗时间窗 缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可 中国中国/美国美国DNT 60DNT 60分钟分钟 Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完
4、成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策 2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南：尽早启动治疗 卒中急救流程的目标时间:(1)患者到达急诊接触首诊医生目标患者到达急诊接触首诊医生目标值在值在 10 分钟内分钟内;(2)患者到达急诊开始患者到达急诊开始 CT 扫描目扫描目标值标值 15 分钟内分钟内;(3)患者到达急诊溶栓治疗目标值患者到达急诊溶栓治疗目标值在在 60分钟内。分钟内。分秒必争！分秒必争！对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应
5、进行头颅平扫CTCT或或MRIMRI检查检查(I(I级推荐级推荐)平扫CT B 显示 或 除外 溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程：卒中接诊流程：1.接诊接诊45分钟内完成有关分钟内完成有关头部影像头部影像ECG及血液学及血液学检查；检查；2.血常规、凝血功能和生化检查(I级推荐)；3.所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)；4.用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)；5.应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查 放宽溶栓适应症放宽溶栓适应症 探索溶栓新方法和途径探索溶栓新方法和途径 缺血性卒中发病缺血性卒中发病3h3h内内 对于以往指南
6、认为不需要溶对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南给予了明确卒中患者，指南给予了明确治疗推荐，对以往认为相对治疗推荐，对以往认为相对禁忌的情况（既往禁忌的情况（既往3 3个月有大个月有大梗死和心肌梗死史），新指梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相对积极的态度。南也采用了相对积极的态度。新指南指出，可以考虑给具新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉有以下情况的患者使用静脉纤溶剂，即纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状轻微、卒中症状快速缓解卒中症状快速缓解、2 2周内接周内接受大手术受大手术、近近3 3个月发生过心个月发生过心肌梗死肌梗死。同时
7、需权衡潜在增。同时需权衡潜在增加的风险和预期获益。加的风险和预期获益。16 MR CLEAN试验结果于2014年12月17日在线发表在，这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果 同期进行的其他三项血管内介入治疗的研究(ESCAPE,EXTEND IA和和SWIFT PRIME),在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究，并在本次ISC大会上首次公开数据 同期也公布了MR CLEAN研究的深度分析结果 2015美国国际卒中大会 -血管内治疗研究结论 SWIFT PRIME 试验 rt-PA+血管内治疗 vs.rt-PA MR CLEAN 试验 机械性取栓 vs.标准内科治疗
8、 rt-PA+血管内治疗 vs.rt-PA ESCAPE 试验 EXTEND IA 试验 rt-PA+血管内治疗vs.rt-PA MR CLEAN:高质量研究结果发布高质量研究结果发布 MR CLEAN研究研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验 此研究旨在于评估在此研究旨在于评估在最佳药物治疗最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益功能性获益 N Engl J Med.2015;372(1):76-7 18
9、 年龄18岁 急性缺血性卒中 NIHSS2 卒中发病6小时内接受IA治疗 CTA证实的颅内前循环闭塞 血管内治疗组 最佳药物治疗+动脉内介入治疗 对照组 最佳药物治疗 R 主要研究终点：90天mRS评分 次要临床终点：NIHSS得分：24小时，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指数；90天后的EuroQoL5D量表指数 n=500 神经影像结果神经影像结果：血管内治疗组获益更多血管内治疗组获益更多 N Engl J Med.2015;372(1):76-7 19 梗死体积的中位数(ml)指标 差异(95%CI)最终的梗死体积 17(0-33)对照组 血管内治疗组 CTA上显示
10、的血管再通率 aOR差异(95%CI)24小时血管再通 6.9(4.3-10.9)对照组 血管内治疗组 EXTEND-IA试验背景与试验设计试验背景与试验设计 N Engl J Med.2015 Feb 11.DOI:10.1056/NEJMoa1414792 20 缺血性卒中发病4.5小时内给予tPA治疗,1.2,absolute10mL)且梗死核心区6S 对照组 IV tPA 0.9mg/kg 血管内治疗组Solitaire FR IV tPA 0.9mg/kg+血管内治疗-越早越好(6分 血管内治疗组 IV t-PA+支架取栓 对照组 IV t-PA R 主要研究终点：90天mRS得分
11、次要临床终点：90天内任何原因导致死亡;90天功能性独立(mRS2);随机分组27小时后NIHSS评分的改变 n=196 研究目的：大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小时内的单用IV t-PA处理与支架取栓联合IV t-PA哪个更能减少卒中致残率(mRS)SWIFT PRIME试验的结论试验的结论 在在急性缺血性卒急性缺血性卒中并有证实前中并有证实前循环大血管闭塞的患者予循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和以溶栓治疗和Solitaire FR支支架取栓术治疗可减少架取栓术治疗可减少3个月个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性性 ISC2015
12、.Plenary Session 23 ESCAPE研究的试验背景与试验设计研究的试验背景与试验设计 研究目的：研究目的：对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治疗疗+快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建的血运重建 N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa1414905 24 急性缺血性卒中(NIHSS5)头颅CT:ASPECTS评分5(排除核心区大的梗死)12小时治疗窗 没有年龄上限 良好的功能状态 CTA证实的ICA+M1或MI或功能性M
13、1闭塞 CTA侧支循环良好 CT平扫-股静脉穿刺 60min 对照组 tPA(n=118),未接受tPA(n=32)血管内治疗组 tPA(n=120),未接受tPA(n=45)R n=316 主要终点：90天mRS评分 ESCAPE研究的结论研究的结论 血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法显著减少其致残率的高效治疗方法 经影像经影像学手段筛选的具有学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，前循环大动脉闭塞，并排除了并排除了核心梗死区大、核心梗死区大、CTA没有侧支循环显没有侧支循环显影影的患者的患者 快速血管内治疗快速血管内
14、治疗 CT平扫平扫-腹股沟穿刺腹股沟穿刺60min CT平扫平扫-再灌注再灌注90min 大部大部分患者使用的可分患者使用的可回回收支架安全有效收支架安全有效 N Engl J Med 2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa1414905 25 血管再通策略血管再通策略 静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是主旋律、金标准主旋律、金标准 血管内治疗目前是血管内治疗目前是指南指南级推荐级推荐 目前目前血管再通方法血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多多元化，联合治疗，选择更多 治疗前治疗前 治疗后治疗后 溶栓治疗后药物选择溶栓治疗后药物选择 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓时间窗内溶栓时间窗内 阿
15、司匹林阿司匹林 溶栓后溶栓后24小时小时 14-34%的的 溶栓患者发生再闭塞溶栓患者发生再闭塞 2009年美国脑梗死患者rt-pa溶栓治疗率为3.4%-5.2%美国 溶栓治疗现状溶栓治疗现状 中国 第一时间，未得到溶栓治疗的第一时间，未得到溶栓治疗的 98.4%的患者何去何从？的患者何去何从？1.6%中国CNSR：中国的rt-pa溶栓治疗率为1.6%第一时间治疗策略的思考 缺血，是脑卒中损伤的始动因素 大脑中动脉 血栓 脑梗死中心区(0%-20%CBF)：细胞死亡，不可挽救 半暗带(20%-40%CBF)：细胞损伤，可以挽救 半暗带CBF高于50%时，只有5%会发展为梗死区 半暗带CBF低于
16、25%时，95%以上都会发展为梗死区 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 梗死体积 脑血流 在急性缺血性脑卒中的早期少许灌注的在急性缺血性脑卒中的早期少许灌注的增加都是极有意义的增加都是极有意义的 半暗带存活比例随时间流逝而减少 32 0小时 3小时 6小时 18小时 不同患者缺血半暗带的存活时间 短至3小时，长至48小时不等 90%-100%的脑梗患者在0-3小时存在半暗带1 75%-80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带1 44%的脑梗患者在18小时存在半暗带2 1.J Clin Neurosci 2009;16(2):178-187.2.Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(4):395-403.脑梗死急性期治疗的新视角脑梗死急性期治疗的新视角 -增加侧枝循环增加侧枝循环 血管再通血管再通 血流再通血流再通 血管未再通血管未再通 但血流再通但血流再
