1、急性腹痛急性腹痛 齐鲁医院急诊外科齐鲁医院急诊外科 李鹏宇李鹏宇 病因病因 病情评估与危险分层病情评估与危险分层 诊断思路与流程诊断思路与流程 救治原则救治原则 注意事项注意事项 急性胰腺炎急性胰腺炎 病因病因 弥漫性腹痛弥漫性腹痛 右上腹痛右上腹痛 右下腹痛右下腹痛 左上腹痛左上腹痛 左下腹痛左下腹痛 病因病因 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 生殖系统生殖系统 心血管系统心血管系统 其他：血液系统其他：血液系统 呼吸系统呼吸系统 带状疱疹带状疱疹 腰肌损伤腰肌损伤 病因病因 外科系统外科系统 内科系统内科系统 出血出血 缺血缺血 梗阻梗阻 穿孔穿孔 炎症炎症 病情评估与危险分层病情评估与
2、危险分层 早期诊断、危险分层、正确分流、科学救早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治治 先救命后辨病先救命后辨病 诊断思路与流程诊断思路与流程 先救命后辨病先救命后辨病 重视病史：现病史，既往史，个人史等重视病史：现病史，既往史，个人史等 重视特殊人群：老弱病残孕重视特殊人群：老弱病残孕 先常见病，后罕见病先常见病，后罕见病 先考虑局部，后考虑全身先考虑局部，后考虑全身 熟悉常用辅助诊断方法的使用熟悉常用辅助诊断方法的使用 诊断思路与流程诊断思路与流程 病史与症状：病史采集务求细致病史与症状：病史采集务求细致 体格检查：视、触、叩、听体格检查：视、触、叩、听 辅助检查：辅助检查：实验室检查：粪
3、便常规、血液检查、心梗实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、三项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等胞学检查等 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X线检查、线检查、CT和和MRI检查检查 救治原则救治原则 病情评估病情评估 维持基本生命征稳定维持基本生命征稳定 一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏减压，液体复苏 药物治疗：对症治疗，对因治疗药物治疗：对症治疗，对因治疗 外科手术：判断手术适应征，及时手术外科手术：判断手术适应征，及时手术 注意事项注意事项 维持生命体征为第一位维持生命体征为第一位
4、掌握手术指征掌握手术指征 考虑到腹腔外疾病考虑到腹腔外疾病 重视胃肠减压和肛诊重视胃肠减压和肛诊 镇痛镇痛 急性胰腺炎急性胰腺炎 概念概念 病因：病因：常见病因：胆石症、高脂血症、过量饮酒常见病因：胆石症、高脂血症、过量饮酒、创伤、胰腺肿瘤；、创伤、胰腺肿瘤；少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高少见病因：壶腹乳头括约肌功能不良、高钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎钙血症、感染和药物、特发性胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 临床表现：临床表现：症状：腹痛、发热黄疸症状：腹痛、发热黄疸 体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性体征：重症胰腺炎有腹膜刺激征、移动性浊音、浊音、Grey-Tuner征、征、Cul
5、len征征 腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACS)急性胰腺炎急性胰腺炎-辅助检查辅助检查 酶学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶学检查：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶酶 血清标志物：血清标志物：C反应蛋白、血清反应蛋白、血清IL-6 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、CT增强扫描、增强扫描、MRCP 急性胰腺炎急性胰腺炎-病情评估病情评估 修改的修改的Ranson指标：年龄、血糖、血清乳酸指标：年龄、血糖、血清乳酸脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、脱氢酶、白细胞、谷草转氨酶；血细胞比容、血钙、动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液血钙、动脉氧分压、碱剩余、血尿素氮、体液丧失量丧
6、失量 急性胰腺炎严重程度床旁指数（急性胰腺炎严重程度床旁指数（BISAP）:血血尿素氮、意识障碍、尿素氮、意识障碍、SIRS、年龄、胸腔积液、年龄、胸腔积液 临床症状与检查指标反映病情严重程度。临床症状与检查指标反映病情严重程度。急性胰腺炎急性胰腺炎-危险分层危险分层 轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并发症或全身并发症 中度急性胰腺炎：一过性中度急性胰腺炎：一过性 重度急性胰腺炎：持续性器官衰竭重度急性胰腺炎：持续性器官衰竭 危重急性胰腺炎：持续性并发症危重急性胰腺炎：持续性并发症 急性胰腺炎急性胰腺炎-诊断标准诊断标准 急性、突发性、持续性、剧烈
7、的上腹部疼急性、突发性、持续性、剧烈的上腹部疼痛痛 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍倍 CT增强和（或）磁共振成像或腹部超声检增强和（或）磁共振成像或腹部超声检查呈急性胰腺炎影像学特征查呈急性胰腺炎影像学特征 临床上符合以上两条及以上即可诊断临床上符合以上两条及以上即可诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎-救治措施救治措施 快速检查，明确诊断快速检查，明确诊断 密切监测，动态观察密切监测，动态观察 非手术治疗：非手术治疗：禁食、补液、抑制胰液分泌禁食、补液、抑制胰液分泌、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、镇痛解痉、营养支持、抗菌药物应用、改善胰液微循环、中医中
8、药改善胰液微循环、中医中药 脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能脏器功能支持：早期液体复苏、呼吸功能支持、肾衰的支持、肝功能的支持支持、肾衰的支持、肝功能的支持 急性胰腺炎急性胰腺炎-救治措施救治措施 并发症的处理：腹腔积液并发症的处理：腹腔积液 胆源性胰腺炎的病因治疗：胆源性胰腺炎的病因治疗：EST、PTCD 手术治疗：手术治疗：手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压手术适应证：胆源性胰腺炎、腹腔内高压、严重感染、肠瘘、严重感染、肠瘘 手术方式：针对不同情况采取不同手术，手术方式：针对不同情况采取不同手术，尽量简单有效，救命第一尽量简单有效，救命第一 病例1 男，70岁，转移性右下腹痛伴左胸前
9、区痛12小时，来院就诊。既往冠心病病史5年，糖尿病病史4年。可能的诊断？目前如何处理？WBC 15*109/L,N 86%心电图示：急性下壁心梗 B超示：右下腹条索样回声，疑诊急性阑尾炎 下一步如何处理？呕吐与急性腹泻呕吐与急性腹泻 齐鲁医院急诊外科齐鲁医院急诊外科 李鹏宇李鹏宇 呕吐的病因呕吐的病因 呕吐的病情评估和危险分层呕吐的病情评估和危险分层 呕吐的诊断思路呕吐的诊断思路 呕吐的救治原则呕吐的救治原则 急性腹泻的病因急性腹泻的病因 急性腹泻的病情评估和危险分层急性腹泻的病情评估和危险分层 急性腹泻的诊断思路急性腹泻的诊断思路 急性腹泻的救治原则急性腹泻的救治原则 呕吐的病因呕吐的病因
10、反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性反射性：消化系统；腹腔脏器疾病；急性中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系中毒；呼吸系统；循环系统；泌尿生殖系统；眼科疾病统；眼科疾病 中枢性：中枢神经系统疾病；药物不良反中枢性：中枢神经系统疾病；药物不良反应；急性中毒；代谢障碍；前庭功能障碍应；急性中毒；代谢障碍；前庭功能障碍；神经症；神经症 呕吐的病情评估与危险分层呕吐的病情评估与危险分层 频繁呕吐：水电失衡，营养不良频繁呕吐：水电失衡，营养不良 剧烈呕吐：贲门撕裂剧烈呕吐：贲门撕裂 呕吐伴意识障碍：误吸呕吐伴意识障碍：误吸 呕吐伴急性腹膜炎：感染性休克、呕吐伴急性腹膜炎：感染性休克、MODF 呕吐伴心血
11、管疾病：心律失常呕吐伴心血管疾病：心律失常 呕吐的诊断思路呕吐的诊断思路 询问病史：现病史和既往史对诊断非常关询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键键 呕吐特点和常见疾病：伴发症状、呕吐物呕吐特点和常见疾病：伴发症状、呕吐物、呕吐方式等、呕吐方式等 呕吐的救治原则呕吐的救治原则 对症治疗对症治疗 保持气道通畅保持气道通畅 增加有效循环量增加有效循环量 维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 酌情应用镇吐药酌情应用镇吐药 对因治疗对因治疗 急性腹泻的病因急性腹泻的病因 急性细菌性事物中毒急性细菌性事物中毒 急性肠道感染急性肠道感染 急性中毒急性中毒 药物药物 全身性疾病全身性疾病 急性腹泻的病情评估与
12、危险分层急性腹泻的病情评估与危险分层 感染中毒感染中毒 水电酸碱失衡水电酸碱失衡 药物性腹泻少有并发症药物性腹泻少有并发症 全身性疾病导致的与原发病程度相关全身性疾病导致的与原发病程度相关 急性腹泻的诊断思路急性腹泻的诊断思路 询问病史：现病史和既往史对诊断非常关询问病史：现病史和既往史对诊断非常关键键 大便常规化验对诊断很有帮助大便常规化验对诊断很有帮助 急性腹泻的救治原则急性腹泻的救治原则 对症治疗对症治疗 保持气道通畅保持气道通畅 增加有效循环量增加有效循环量 维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 酌情应用止泻药酌情应用止泻药 对因治疗对因治疗 消化道出血消化道出血 齐鲁医院急诊外科齐鲁医院
13、急诊外科 李鹏宇李鹏宇 概念概念 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 贫血贫血 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 辅助检查辅助检查 病情评估、危险分层及诊断病情评估、危险分层及诊断 救治措施救治措施 概念概念 根据部位：上消化道出血、下消化道出血根据部位：上消化道出血、下消化道出血 根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、根据失血量和失血速度：慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血、急性大出血慢性显性出血、急性出血、急性大出血 病因与发病机制病因与发病机制 上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺疾病；全身性疾病道、胰腺疾病；全身性疾病 下消化道出
14、血：小肠、结肠、直肠、肛管下消化道出血：小肠、结肠、直肠、肛管疾病；全身性疾病疾病；全身性疾病 疾病种类：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损疾病种类：溃疡、炎症、肿瘤、机械性损伤等伤等 临床表现临床表现 呕血、黑便和便血呕血、黑便和便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血贫血 发热发热 氮质血症氮质血症 低蛋白血症低蛋白血症 辅助检查辅助检查 血、尿、粪便检查血、尿、粪便检查 X线检查线检查 超声检查超声检查 内镜检查内镜检查 CT、MRI、放射性核素扫描、放射性核素扫描 介入性血管造影介入性血管造影 病情评估、危险分层及诊断病情评估、危险分层及诊断 消化道出血的识别消化道出血的识别 出血程度
15、的评估：出血程度的评估：每日出血量每日出血量510ml 粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日出血量每日出血量50100ml 黑便黑便 一次性出血量一次性出血量500ml 循环不稳定循环不稳定 出血是否停止的判断：出血是否停止的判断：呕血黑便；血压；血红蛋白；血尿素氮呕血黑便；血压；血红蛋白；血尿素氮 病情评估、危险分层及诊断病情评估、危险分层及诊断 消化道出血严重程度分级消化道出血严重程度分级 失血量；血压；脉率；血红蛋白失血量；血压；脉率；血红蛋白 预后判断预后判断 Rockall评分评分 救治措施救治措施 一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气一般治疗：卧床；插胃管；静脉通路；气道通畅道通
16、畅 补充血容量：扩容、备血补充血容量：扩容、备血 紧急输血指征：血压；血红蛋白；休克紧急输血指征：血压；血红蛋白；休克 输液量足够的指标：意识；皮温；脉率；输液量足够的指标：意识；皮温；脉率；收缩压；脉压；尿量；中心静脉压收缩压；脉压；尿量；中心静脉压 救治措施救治措施 上消化道大出血的治疗上消化道大出血的治疗 病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门病因治疗：抑制胃酸分泌和保护胃粘膜；降低门脉压力脉压力 止血治疗（全身和局部）：全身治疗指静脉应用止血治疗（全身和局部）：全身治疗指静脉应用促凝血药物；局部止血措施包括冰水洗胃、局部促凝血药物；局部止血措施包括冰水洗胃、局部应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压应用止血药物、内镜下止血、介入栓塞、气囊压迫迫 下消化道大出血的治疗下消化道大出血的治疗 病因治疗病因治疗 止血治疗（全身和局部）：内镜下止血止血治疗（全身和局部）：内镜下止血 救治措施救治措施 手术处理：非手术治疗无效的手术处理：非手术治疗无效的 食管胃底静脉曲张破裂出血：曲张静脉结扎食管胃底静脉曲张破裂出血：曲张静脉结扎；肝移植；肝移植 溃疡出血：结扎止血；胃大部切除溃疡
