1、哈医大附属第四医院神经科哈医大附属第四医院神经科 杨子超杨子超 进展性缺血性脑卒中的诊断、病因进展性缺血性脑卒中的诊断、病因及处理（溶栓治疗及神经功能维护）及处理（溶栓治疗及神经功能维护）进展性缺血性脑卒中（进展性缺血性脑卒中（progressive ischemic stroke）是一种病因（危险因素）多、发病机理复杂、诊断标准是一种病因（危险因素）多、发病机理复杂、诊断标准不明确、死亡率及致残率高、易造成医疗纠纷的临床上不明确、死亡率及致残率高、易造成医疗纠纷的临床上难治的缺血性脑血管病。约占我们病房缺血性卒中患者难治的缺血性脑血管病。约占我们病房缺血性卒中患者的的10%（文献报道发病率（
2、文献报道发病率12%50%）。）。一、进展性脑缺血性脑卒中的一、进展性脑缺血性脑卒中的诊断诊断（一）缺血性脑卒中的诊断依据（一）缺血性脑卒中的诊断依据 进展性缺血性脑卒中的诊断是进展性缺血性脑卒中的诊断是在诊断为缺血性脑卒中的在诊断为缺血性脑卒中的基础上确立的。基础上确立的。1、有血管病变或脑血液循环障碍的病变基础及诱发因素，如高血有血管病变或脑血液循环障碍的病变基础及诱发因素，如高血压、动脉硬化、动脉狭窄、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖、压、动脉硬化、动脉狭窄、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖、凝血功能障碍、部分病人有凝血功能障碍、部分病人有TIA发作史。发作史。2、卒中发病，经常几分钟，几小时病
3、情达高峰，部分患者症状进、卒中发病，经常几分钟，几小时病情达高峰，部分患者症状进行性加重或波动。行性加重或波动。3、迅速出现局限性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感、迅速出现局限性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。有较特征的前、后循环缺血定位体征者，更支持缺血脑症状。有较特征的前、后循环缺血定位体征者，更支持缺血性脑卒中的诊断。性脑卒中的诊断。4、头部、头部CT或核磁共振发现有脑梗死病灶，或经或核磁共振发现有脑梗死病灶，或经CTMRIDSALP等除外脑出血、瘤卒中和炎
4、症性疾病等。等除外脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。5、应与头外伤、应与头外伤、Bell氏麻痹、良性位置性眩晕、糖尿病昏迷、肝昏氏麻痹、良性位置性眩晕、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、药物中毒、癫痫、精神性疾病等鉴别。迷、尿毒症昏迷、药物中毒、癫痫、精神性疾病等鉴别。（二）进展性缺血性脑卒中的诊断依据（二）进展性缺血性脑卒中的诊断依据 1、进展性缺血性脑卒中是指发病后、进展性缺血性脑卒中是指发病后4.5小时神经功能缺小时神经功能缺损呈阶梯式或进行性加重的缺血性卒中，加重时间多为损呈阶梯式或进行性加重的缺血性卒中，加重时间多为7天内。天内。对于进展性卒中的定义，目前国内外医学界尚存有对于进展性卒中的
5、定义，目前国内外医学界尚存有争议，未形成统一标准，目前主要有下述几种提法：争议，未形成统一标准，目前主要有下述几种提法：（1）进展性卒中（进展性卒中（stroke in progression，SIP）是指在发病）是指在发病一周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中。一周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中。（2）进展性卒中（）进展性卒中（stroke in progression，SIP）是指脑缺血）是指脑缺血所致的神经系统症状在起病所致的神经系统症状在起病6小时到小时到2周仍逐渐加重。周仍逐渐加重。（3）进展性卒中（进展性卒中（progressive stroke）：缺血性卒中发病后）：缺血性卒
6、中发病后神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在48小时内小时内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。（4）欧洲进展性卒中研究组（欧洲进展性卒中研究组（European Progressing Stroke Study Group，EPSS）定义法）定义法 采用斯堪的纳维亚（采用斯堪的纳维亚（Scandinavian Stroke Scale，SSS）评分系统，基于上肢运动、下肢运动、眼球运动、意）评分系统，基于上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识水平、语言功能识水平、语言功能5个关键神经系统临床表现评估，并将
7、进展性卒中个关键神经系统临床表现评估，并将进展性卒中分为发病最初分为发病最初3小时内的早期进展性卒中（小时内的早期进展性卒中（early progressive stroke，EPS）和发病）和发病3小时到小时到7小时的晚期进展性卒中（小时的晚期进展性卒中（late progressive stroke，LPS）。）。EPS有两种定义：有两种定义：早期恶化事件（早期恶化事件（Early Deterioration Episode，EDE）定义）定义：在发病最：在发病最初的初的3小时内任何小时内任何2次连续评估，上、下肢运动，眼球运动，意识水次连续评估，上、下肢运动，眼球运动，意识水平平4项中有
8、任何项中有任何1项大于或等于项大于或等于2分的加重和分的加重和或语言功能项中有大于或或语言功能项中有大于或等于等于3分的加重。分的加重。卒中进展（卒中进展（Stroke Progressive，SP）定义）定义:发病发病3小时与小时与1小时评估比小时评估比较，有上述神经系统损害进行性加重或死亡。较，有上述神经系统损害进行性加重或死亡。LPS指发病指发病37小时评估，有上述神经系统损害进行性加重。小时评估，有上述神经系统损害进行性加重。目前国内外的研究对进展性卒中缺乏客观统一的诊断标目前国内外的研究对进展性卒中缺乏客观统一的诊断标准。上述定义也均以患者临床表现变化为依据，对进展性卒准。上述定义也
9、均以患者临床表现变化为依据，对进展性卒中的诊断除临床表现外尚需结合影像学改变作为客观证据，中的诊断除临床表现外尚需结合影像学改变作为客观证据，如头如头MRI通过通过DWI和和PWI可及早发现缺血灶的扩大，可及早发现缺血灶的扩大，SPECT、PET 及及Xe-CT可通过局部脑血流量测定发现中心坏死区的扩可通过局部脑血流量测定发现中心坏死区的扩大及缺血半暗带的缩小。头部大及缺血半暗带的缩小。头部CT及及MRI平扫亦可证实原梗死平扫亦可证实原梗死灶的扩大。灶的扩大。目前多数学者认为进展性卒中与脑卒中再（复）发目前多数学者认为进展性卒中与脑卒中再（复）发是不同的，其区别在于进展性卒中是指责任病灶在同一
10、是不同的，其区别在于进展性卒中是指责任病灶在同一血管支配区；脑卒中再（复）发是指不同血管支配区出血管支配区；脑卒中再（复）发是指不同血管支配区出现新病灶而引起新的临床事件，通常在前次发病现新病灶而引起新的临床事件，通常在前次发病1周或周或1周以后发生。周以后发生。二、进展性脑缺血性脑卒中的二、进展性脑缺血性脑卒中的病因（危险因素）病因（危险因素）（一）动脉狭窄及斑块（一）动脉狭窄及斑块 动脉粥样硬化、管腔狭窄、软斑及溃疡斑是进展性缺动脉粥样硬化、管腔狭窄、软斑及溃疡斑是进展性缺血性卒中的危险因素。血性卒中的危险因素。1.动脉显著狭窄或较大的斑块导致管腔狭窄，容易使局动脉显著狭窄或较大的斑块导致
11、管腔狭窄，容易使局部血流减少，原位血栓逐渐增大，使脑缺血区域扩大。部血流减少，原位血栓逐渐增大，使脑缺血区域扩大。2.动脉狭窄或闭塞导致侧支循环不足或根本没有侧支循动脉狭窄或闭塞导致侧支循环不足或根本没有侧支循环，使缺血区域扩大。环，使缺血区域扩大。3.不稳定斑块（软斑、溃疡斑）极易脱落，造成动脉不稳定斑块（软斑、溃疡斑）极易脱落，造成动脉 动脉的栓塞反复发生，易引起进展性卒中的发生。动脉的栓塞反复发生，易引起进展性卒中的发生。（二）血压降低及低灌注（二）血压降低及低灌注 不适当的降压治疗、心脏病、血管调节功能紊乱、过度应用脱不适当的降压治疗、心脏病、血管调节功能紊乱、过度应用脱水药、吞咽困难
12、摄入量不足是常见的引起血压下降、低灌注的原因，水药、吞咽困难摄入量不足是常见的引起血压下降、低灌注的原因，是进展性缺血性卒中的主要危险因素。是进展性缺血性卒中的主要危险因素。1.血压下降后可引起硬化狭窄的动脉远端血流灌注压下降，在侧支循血压下降后可引起硬化狭窄的动脉远端血流灌注压下降，在侧支循环不良的部位供血量明显减少而发生梗死，并可使缺血灶周围及缺环不良的部位供血量明显减少而发生梗死，并可使缺血灶周围及缺血半暗带幸存的脑细胞死亡，梗死灶扩大。紧急血压降低引起的神血半暗带幸存的脑细胞死亡，梗死灶扩大。紧急血压降低引起的神经功能恶化可由迅速升高血压逆转。脑卒中早期血压代偿性升高，经功能恶化可由迅
13、速升高血压逆转。脑卒中早期血压代偿性升高，是机体一种应激性自我保护。而脑卒中后血压过高（是机体一种应激性自我保护。而脑卒中后血压过高（200120 mmHg 180100mmHg）会导致缺血组织水肿，引起病情恶化。）会导致缺血组织水肿，引起病情恶化。2.急性缺血性脑卒中后应用大量脱水药如甘露醇、速尿。脱水使血流急性缺血性脑卒中后应用大量脱水药如甘露醇、速尿。脱水使血流量降低，血液浓缩，使脑灌注压下降，导致缺血性卒中的继续进展，量降低，血液浓缩，使脑灌注压下降，导致缺血性卒中的继续进展，也是分水岭梗死的主要原因。也是分水岭梗死的主要原因。（三）高血糖（三）高血糖 多因既往有糖尿病，血糖控制不良或
14、卒中后应激反应多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后应激反应引起。持续高血糖是脑梗死灶扩大、神经功能恶化的决定引起。持续高血糖是脑梗死灶扩大、神经功能恶化的决定性因素。超负荷血糖条件下机体血管内皮细胞间黏附因子性因素。超负荷血糖条件下机体血管内皮细胞间黏附因子的表达及血清可溶性细胞黏附因子的含量增加，并引起广的表达及血清可溶性细胞黏附因子的含量增加，并引起广泛的微血管损伤，导致糖尿病性腔隙性脑梗死的发生。另泛的微血管损伤，导致糖尿病性腔隙性脑梗死的发生。另外，高血糖可使缺血区葡萄糖浓度增高，因局部缺氧，无外，高血糖可使缺血区葡萄糖浓度增高，因局部缺氧，无氧酵解增加，使脑组织内乳酸堆积，细胞内酸
15、中毒，局部氧酵解增加，使脑组织内乳酸堆积，细胞内酸中毒，局部脑组织缺血、水肿加重，卒中进展。脑组织缺血、水肿加重，卒中进展。（四）（四）发热及感染发热及感染 脑卒中后脑卒中后24小时内体温升高可明显加重脑损害，而小时内体温升高可明显加重脑损害，而72小小时内出现的发热也显著增加病死率。发热引起病情进展可能时内出现的发热也显著增加病死率。发热引起病情进展可能是由于发热可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆积，从而影响是由于发热可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆积，从而影响缺血半暗带组织细胞的存活，同时发热可增加兴奋性神经递缺血半暗带组织细胞的存活，同时发热可增加兴奋性神经递质的释放，加速了神经细胞的坏死。卒
16、中后发热的原因包括质的释放，加速了神经细胞的坏死。卒中后发热的原因包括感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指脑梗死本身引感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指脑梗死本身引起的发热，尤其是下丘脑受累引起的中枢性高热。感染性因起的发热，尤其是下丘脑受累引起的中枢性高热。感染性因素多见于梗死前后的肺部感染。感染使卒中进展的机制可能素多见于梗死前后的肺部感染。感染使卒中进展的机制可能为：各种原因引起的凝血功能亢进所致。为：各种原因引起的凝血功能亢进所致。（五）（五）脑水肿脑水肿 大面积脑梗死，脑水肿尤为突出。脑水肿可由脑卒中后数小大面积脑梗死，脑水肿尤为突出。脑水肿可由脑卒中后数小时开始，时开始，27天达高峰，约持续天达高峰，约持续12周。脑缺血后发生细胞毒性周。脑缺血后发生细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，压迫周围微循环，使血流淤积，微血脑水肿和血管源性脑水肿，压迫周围微循环，使血流淤积，微血栓形成。进一步减少脑灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相对于栓形成。进一步减少脑灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相对于周围脑组织处于高渗状态，促使大量水分渗入缺血灶，更加重脑周围脑组织处于高渗状态，促使大量
