1、1 急性重症心肌炎的护理急性重症心肌炎的护理 心心内四科马小燕内四科马小燕 2 心肌炎可分为：心肌炎可分为：感染性感染性（由细菌、（由细菌、病毒病毒、螺旋体、螺旋体 原虫等感染所致）。原虫等感染所致）。非感染性非感染性（过敏、变态反应及理化因素（过敏、变态反应及理化因素 或药物如阿霉素所致的心肌炎等）或药物如阿霉素所致的心肌炎等）近年来近年来病毒性心肌炎病毒性心肌炎发病率逐年增多。不发病率逐年增多。不 但能引起但能引起急性心功能不全急性心功能不全,而且有可能慢而且有可能慢 性演变成性演变成扩张性心肌病扩张性心肌病。3 定义定义 病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viral myocarditisvir
2、al myocarditis）是指）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异间非特异间性性炎症为主要病变的心肌炎。炎症为主要病变的心肌炎。包括：无症状的心肌局灶性炎症包括：无症状的心肌局灶性炎症,心肌弥漫性炎症所致的心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。重症心肌炎。4 急性重症心肌炎急性重症心肌炎是一种危及生命的感染性是一种危及生命的感染性 疾病，常表现为猝死、心律失常、心源性疾病，常表现为猝死、心律失常、心源性 休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（70%70%-80%8
3、0%），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有关，甚至引起全心脏壁通透性坏死。关，甚至引起全心脏壁通透性坏死。因病情凶险、预后差，亦有人称之为因病情凶险、预后差，亦有人称之为暴暴发性心肌炎。发性心肌炎。病因及发病机制病因及发病机制 嗜心肌性病毒嗜心肌性病毒（3030余种）：余种）：柯萨奇柯萨奇B B组病毒组病毒30-50%、孤儿、孤儿病毒、脊髓灰质病毒、脊髓灰质炎病毒等。炎病毒等。患者感染病毒后患者感染病毒后,不是不是100%100%均发病均发病,如遇合适的条件如遇合适的条件因子因子,则心肌炎则心肌炎易发病。易发病。病毒直接作用病毒直接作用对心脏的损害对心脏的损害
4、 T T细胞介导的免细胞介导的免疫作用：心肌损疫作用：心肌损害和微血管损伤害和微血管损伤（损伤心脏结构（损伤心脏结构和功能）和功能）临床诊断标准临床诊断标准 -1999年制订年制订 急慢性心功不全急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心源性休克或心脑综合征 心脏扩大心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一胸片或超声心动图检查具有表现之一）心电图改变：心电图改变：以以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联个以上主要导联（I I、IIII、aVFaVF、V V5 5）的的STST-T T改变持续改变持续4 4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞滞、
5、AVBAVB、完全性右或左束支阻滞完全性右或左束支阻滞、呈联律呈联律、多形多形、多源多源、成对或成对或并行性早搏并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压低电压（新生儿除外新生儿除外）及异常及异常Q Q波波。CKCK-MBMB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白T T或肌钙蛋白或肌钙蛋白I I阳性阳性。病原学诊断标准病原学诊断标准 确诊指标：确诊指标：自患儿心内膜自患儿心内膜、心肌心肌、心包心包（活检活检、病理病理）或心或心包穿刺液检查包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒引起：分离到病毒、用病毒
6、核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性。参考依据参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：炎系病毒引起：A.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低降低4 4倍以上；倍以上；B.病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性；C.用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。病原学诊断标准病原学诊断标准 病毒性心肌炎
7、分期病毒性心肌炎分期 急性期：急性期：新发病新发病，症状及检查阳性发现明显且多症状及检查阳性发现明显且多变变，一般病程在半年之内；一般病程在半年之内；迁延期：迁延期：临床症状反复出现临床症状反复出现，客观检查指标迁延客观检查指标迁延不愈不愈，病程多在半年以上；病程多在半年以上；慢性期：慢性期：进行性心脏增大进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律反复心力衰竭或心律失常失常，病情时轻时重病情时轻时重，病程在病程在1 1年以上年以上 小儿重症病毒性心肌炎 病毒性心肌炎分型病毒性心肌炎分型 小儿重症病毒性心肌炎 轻型轻型 中型中型 重型重型 轻轻 型型 病理病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎
8、细镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。坏死少见。症状症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。闷、头晕、精神食欲不振等。体征体征 面苍、口周青、心尖部面苍、口周青、心尖部S1S1低钝或减弱（为心肌收缩低钝或减弱（为心肌收缩力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样SMSM，有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药
9、物治有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。中中 型型 病理病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。症状症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心、呕吐，多数有充血性心衰。恶心、呕吐，多数有充血性心衰。体征体征 心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗
10、；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有奔马律和可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有罗音肺部可有罗音 。重重 型型 病理病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状症状 呈爆发型，起病呈爆发型，起病12日内出现心功能不全或突发心源性休日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗
11、淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。足凉、呼吸困难。体征体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现几乎听不到，可出现SM、奔马律、心奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿现急性左心衰、肺水肿。14 重型病毒性心肌炎的临床类型重型病毒性心肌炎的临床类型 分型分型
12、猝死型猝死型（爆发型爆发型）心源性休克型心源性休克型 急性心力衰竭型急性心力衰竭型 反复阿斯发作型反复阿斯发作型 15 临床表现临床表现 1 1、病毒感染症状：约半数病人发病前、病毒感染症状：约半数病人发病前1 1-3 3周周出现感冒症状或消化道症状。出现感冒症状或消化道症状。病毒性心肌炎病人病毒性心肌炎病人可见与发热程度不平行的可见与发热程度不平行的心动过速，心动过速，各种心律失常、心功能障碍，甚各种心律失常、心功能障碍，甚至室颤、猝死等。至室颤、猝死等。猝死型（爆发型）猝死型（爆发型）多在起病后多在起病后2424h h内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到
13、明确诊断前死亡，明确诊断前死亡，有的患者全身感染症状不明显，常在活动有的患者全身感染症状不明显，常在活动时突然发生猝死时突然发生猝死。小于小于1 1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于1 1岁者诊断岁者诊断为心脏性猝死，而诊为为心脏性猝死，而诊为VMVM者均为死后的病理诊断。者均为死后的病理诊断。病理病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。心源
14、性休克型心源性休克型 休克：休克：躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发尿甚至无尿，晚期常伴发DICDIC。该型的突出表现为血压的明显下降。该型的突出表现为血压的明显下降。急性心力衰竭型急性心力衰竭型 该类型在重症心肌炎中较常见。该类型在重症心肌炎
15、中较常见。突出的表现为心脏扩大。突出的表现为心脏扩大。心脏功能减退心脏功能减退 心率增快、心脏增大、奔马律等心率增快、心脏增大、奔马律等 肺循环淤血肺循环淤血 呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等 体循环淤血体循环淤血 肝进行性肿大伴压痛等肝进行性肿大伴压痛等 反复阿斯发作型反复阿斯发作型 突出表现为阿斯发作突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的意识丧失表现为急起而短暂的意识丧失，晕厥晕厥，并伴抽搐并伴抽搐、面苍面苍、紫绀等紫绀等。多为严重心律失常多为严重心律失常引起引起，其常见类型有：其常见类型有：A.A.缓慢型心律失常缓慢型心律失常 包括窦房传导阻滞包括
16、窦房传导阻滞（IIIIII度窦房传度窦房传导阻滞导阻滞、窦性静止等窦性静止等）AVBAVB（IIII度度IIII型型AVBAVB、高度高度AVBAVB、IIIIII度度AVBAVB）、束支传导阻滞束支传导阻滞（三束支传导阻滞三束支传导阻滞）。B.B.快速性心律失常快速性心律失常 SVTSVT、PVSTPVST、室颤室颤、室扑室扑、房颤房颤、房扑等房扑等。猝死型猝死型 生前很难作出诊断，但部分病例病常生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别 心源性休克型心源性休克型 A.A.神志的明显变化神志的明显变化 B.B.肛指（趾）温差大于肛指（趾）温差大于6 6度度 休克早期的指征休克早期的指征 C.C.皮肤湿冷皮肤湿冷 D.D.脉搏细弱
