1、急症患者抗菌药的合理应用急症患者抗菌药的合理应用 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信 抗菌药的作用抗菌药的作用 防治细菌感染及细菌性传染病防治细菌感染及细菌性传染病 的有效药物的有效药物 改善难治疾患预后、生存率的改善难治疾患预后、生存率的 重要保证重要保证 常用与滥用常用与滥用 急症含抗菌药处方急症含抗菌药处方 30%30%不合理用药不合理用药 40%40%合理用药基本原则合理用药基本原则 及早确立致病原及早确立致病原 熟悉药物特性熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不抗菌特性、药动学特性、不 良反应等良反应等)病员状况病员状况(生理特点、肝肾功
2、能、免疫状况生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药联合用药)正确的给药方案正确的给药方案 基本思路基本思路 病原不明者，按经验疗法给药 发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌 每个品种最突出的药理特点 菌 药 急症应用抗菌药注意事项急症应用抗菌药注意事项 掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。感染者，或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、
3、培养。对重危病例、诊断不明、病原包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。不明的感染，更应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1 12 2种种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。明确后可再调整。药物以常用药为主，如药物以常用药为主，如 内酰胺类、氟喹诺酮类、内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备大环内酯类、林可类等。毒性明显的、
4、新型品种、备用药、二线药一般不选。用药、二线药一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。静推。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青G 红、林可、青V 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷 利福平(合用)氟喹诺酮 链球菌、肠球菌感染链球菌、肠球菌感染 溶血链 青G 红、林可、SMZTMP 草绿链 青G庆 万古 肺球 青G 氨青、红、一代
5、头孢 肠球菌 氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮 G G杆菌感染杆菌感染 李斯德菌 氨苄 红、SMZTMP 炭疽杆菌 青 红 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 白喉杆菌 G G球菌感染球菌感染 淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮 脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD 抗菌药物的适应症抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类 肠肝菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、
6、氟 喹诺酮类 抗菌药物的适应症抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素 其他致病菌感染其他致病菌感染 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑甲硝唑 氯、克林、头霉素氯、克林、头霉素 厌氧球菌厌氧球菌 青青G 氨青、克林、红、甲硝唑氨青、克林、红、甲硝唑 念珠菌、隐球菌念珠菌、隐球菌 5FC+两性两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑酮康唑、咪康唑、氟康唑 深部真菌深部真菌 两性两性B
7、同上同上 其他致病菌感染其他致病菌感染 支原体 实验室诊断未成为常规 衣原体 真菌 增多，药物有限，两性B应用有限 结核杆菌 见多，耐药 经验疗法经验疗法(血源感染）血源感染）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可、红、环林可、红、环 感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌 气管
8、切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科 人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上 慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡 吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量）氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外）制剂制剂、克林、克林 吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内）厌氧菌厌氧菌 保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢 尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷 前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌肠球菌 妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂
9、二代、三代头孢二代、三代头孢 流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林 留置静脉导管留置静脉导管 葡葡 人工替代物人工替代物 肠杆菌科肠杆菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 万古或三代头孢万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓绿脓 经验疗法（脑膜炎）经验疗法（脑膜炎）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 2m 肠杆菌科肠杆菌科 氨苄青、哌拉氨苄青、哌拉 氨苄青庆大氨苄青庆大
10、B链链 三代头孢三代头孢 肠球菌肠球菌 2m-10y 流感杆菌流感杆菌 肺球肺球 氨苄青氯氨苄青氯 呋新、三代头孢呋新、三代头孢 脑膜炎双球脑膜炎双球 成人成人 肺球肺球 脑膜炎双球脑膜炎双球 青、氨苄青青、氨苄青 曲松、噻肟曲松、噻肟 感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 免疫缺陷免疫缺陷 肺球肺球 三代头孢三代头孢 哌拉氨基苷哌拉氨基苷 嗜酒嗜酒 脑膜炎双球脑膜炎双球 60y60y 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓、流感绿脓、流感 李斯德菌李斯德菌 脑外手术后脑外手术后 金葡、绿脓金葡、绿脓 三代头孢三代头孢 美罗培南美罗培南 肠杆菌科肠杆菌科 +万古万古 氨基苷氨基苷
11、 经验疗法（脑外伤后）经验疗法（脑外伤后）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 4d 同脑外手术后同脑外手术后 经验疗法（脑脓肿）经验疗法（脑脓肿）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 继发于鼻窦炎继发于鼻窦炎 草绿链草绿链 青青 氨苄青或万古氨苄青或万古 或紫绀型先心或紫绀型先心 继发于中耳炎、继发于中耳炎、厌氧菌、厌氧菌、三代头孢三代头孢 乳突炎、肺脓肿乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科肠杆菌科 +甲硝唑甲硝唑 手术创伤后手术创伤后 金葡、肠杆菌科金葡、肠杆菌科 耐酶青耐酶青+哌拉哌拉 万古万古+三代头孢三代头孢 哌拉哌拉+三唑巴坦三唑巴坦
12、 抗菌药吸收抗菌药吸收 Tmax口服1 2h，肌注30 40 口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多 西、氧氟、洛美、氟罗、依诺 SMZ，SD 5FC，甲硝唑，异菸肼 组织浓度组织浓度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSPCSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC
13、CSP0.8/d）两性两性B 利福平利福平 呋新呋新 酮康唑酮康唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 （0.4/d）乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古 b b -内酰胺类内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类 青霉素类特点青霉素类特点 繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉 青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡 肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌 青G +耐酶青+氨青+哌拉+耐酶青
14、霉素 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5 苯唑+16.7 8 氯唑+18.2 9.1 双氯+23.8 氟氯+略高 同上 青G +广谱青的广谱青的MICMIC（mg/Lmg/L）羧苄羧苄 哌拉哌拉 阿洛阿洛 美洛美洛 金葡（酶一）金葡（酶一）1.25 0.78 0.2 0.21.25 0.78 0.2 0.2 肺球肺球 0.15 0.01 0.1 0.0250.15 0.01 0.1 0.025 肠球肠球 25 0.4 0.5 125 0.4 0.5 1 大肠大肠 12.5 0.8 112.5 0.8 1-8 18 1-2 2 肠杆肠杆 50 1.6 12.5 250 1.6 12.
15、5 2-8 8 肺杆肺杆 250 3.1 12.5 12.5250 3.1 12.5 12.5 流感流感 0.50.5-32 0.02 0.06 0.232 0.02 0.06 0.2 绿脓绿脓 50 6.5 12.5 2550 6.5 12.5 25 脆弱脆弱 4 4-128 25 1128 25 1-128 1128 1-128128 头孢特点头孢特点 具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸耐酶、耐酸 过敏少、轻过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵昂贵 头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 G+
16、G-一代一代 +二代二代 +三代三代 +四代四代 +G G 耐酶耐酶 血浓度血浓度 蛋白蛋白 肾毒性肾毒性 其他其他 结合率结合率 头孢头孢、噻吩、噻吩+中中 中中 中中 单低单低 体内代谢体内代谢 头孢头孢、噻啶、噻啶 +不耐不耐 高高 低低 明显明显 入入CSF 头孢头孢、氨苄、氨苄 +耐耐 低低 低低 低低 头孢头孢、唑啉、唑啉 +耐耐 高高 高高 单低单低 头孢头孢、拉定、拉定+耐耐 高高 低低 低低 无钠、口服无钠、口服 +注射注射 第一代头孢第一代头孢 第二代头孢第二代头孢 G+一代二代三代 G-一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向 第三代头孢第三代头孢 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟+耐 肾 肝内代谢 哌酮+不耐 肝胆 出血倾向 曲松+耐 肝胆 半衰期长，入CSF多 他定+耐 肾 免疫缺陷 者感染 脑膜炎患者静滴脑膜炎患者静滴2g2g后平均药物浓度后平均药物浓度(mg/L)(mg/L)药物 CSF CSF/血清 呋辛 3.06 15.59
