1、医保局年度工作总结医保局年度工作总结 襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各工程标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。 一、责任目标及医改任务完成情况 扩面:全市城镇根本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇根本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。 全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险
2、实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。 全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93% 核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的 156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。 征缴：全市城镇职
3、工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。 全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴3155.72万元，完成任务数3090万元的102.13%。 全市生育保险实际征缴3202.32万元，完成任务数2930万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴2343.26万元，完成任务数2160万元的108.48%。 招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材，工程落地在高新技术产业
4、开发区，征地84.61亩，注册资金3.2亿元，工程为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的320%。 医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;年度城镇居民根本医疗保险最高支付限额提高到9万元，是居民可支配收入的7倍，年度城镇职工根本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的13.9倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在11月前实现了市级统筹;全市8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达 71%;全市范围内实现了县县之间、县市之间、市县之间异地
5、就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办效劳工作;根本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等工程上与定点医院进行了谈判协商定价。 二、主要工作措施 (一)紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进 一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了关于印发的通知(襄阳政办发（2023）28号)文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3月，市政府召开了全市扩面征缴发动大会，
6、各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府屡次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。 二是拉网核查促扩面。今年2-6月，人社部门与地税部门联合，抽调1000名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查，即新办理税务登记企业必查、餐饮效劳业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未纳入参保的单位以及少报、漏报
7、、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入本钱工资比对、年度实发工资总额于年度申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈机制等手段加强督办，催促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人。通过专项检查工作新增参保人员达12546 人。 三是强化宣传促扩面。我局将6月份定为“社会保险法学习月，先后举办了四期社会保险法学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广阔劳资人员熟悉政策和业务办理流程;9月与天济大药房联合，在47家药店
8、启动了医保效劳进药店活动，100多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12月，我局在城区设立100个医保流动宣传站，联合组织500多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，答复咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。 四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加根本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合
9、作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。 (二)紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理效劳标准 我局从六个方面加强了“两定管理工作。一是出台了协管员管理暂行方法，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩方法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。2023年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查500余次，查处放宽入院指征及不合理入院200余人次，减少统筹基金支出约40万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;三是建立 “两定机构约谈机制。今年共召开3次违规
10、机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把年度考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等工程在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用
11、严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核方法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近1000万元。 (三)紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高 为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，2023年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民根本医疗保险政策进行了调整。 一是提高居民医保待遇。(1)提高门诊统筹待遇水平。一个结算年度内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。(2)提高住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了
12、5-10个百分点。(3)提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4万元、二类人员8万元，统一提高为9万元。(4)建立了二次补偿方法。对住院医疗费用年度个人负担累计超过1万元以上的局部，医保统筹基金补助30%。(5)将将重性精神病纳入规定病种范围。 二是提高城镇职工医保待遇。(1)市区城镇职工根本医疗保险统筹金最高支付限额为由4万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额20万元，市区参保职工每个结算年度最高可享受32万元的报销额度。(2)将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算年度内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设住院起付线。 (四)紧紧抓住
13、老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实 按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员 13345人，其中9200多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心工程标准收费标准和效劳管理方法。截止2023年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或局部恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工残
14、人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。 (五)紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥 今年以来，为配合社会保险法的实施，我市联合21家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广阔参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效防止了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。 (六)紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目标实现新突破 一是
15、出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见和襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见。 二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后屡次召开相关部门会议，按照先易后难、先标准后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决方法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了根本政策、效劳标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一的工作格局。 三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10月底，我们对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县(市)区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理效劳工作起到积极作用。
