1、急腹症手术探查指征 黄越海 急腹症：广义地说，凡以急性腹痛作为就诊的主诉或主要的临床表现均可称作急腹症，并通常将其看作是腹部外科急诊的常见病。对于各类外科急腹症，及时采取包括手术在内的有效治疗，是最大限度保证疗效、减少合并症、降低致残率和病死率的重要环节。为了达到这一目的，必须尽早作出正确的诊断。在遇到急性腹痛病人时，外科医生应当抓住病情要点，运用逻辑推理的思维方法，进行正确、有序地分析与判断才能尽早作出正确诊断和及时给予必要的治疗。一、首先区分外科和非外科急腹症 遇到急性腹痛病人时，首先可按照腹痛部位与特征想到该部位常见的可能引起腹痛的几种疾病，然后根据腹痛的症状、体征特点，选择最敏感和特异
2、的特殊检查手段以获得确诊并进而将外科与非外科性急腹症区分开。表1 外科与非外科急腹症的诊断与鉴别 疼痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 右上腹 胆囊炎 胆绞痛 胆总管炎 肝炎 肝脓肿或肿瘤 右下肺炎 右上腹B超 右上腹B超，口服胆囊造影 右上腹B超 肝功能检查特别是转氨酶 右上腹B超，CT扫描，肝核素检查 X线胸片 疼痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 上腹正中 腹膜炎 胰腺炎 十二指肠穿孔 心肌梗死 腹腔穿刺液涂片+培养，剖腹检查 血清淀粉酶，CT扫描 立位或右侧屈曲位腹平片，上消化道水溶性造影剂造影结合CT扫描 ECG，CK同分异构物测定 疼痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 左上腹
3、 脾破裂 脾梗塞 左下肺炎 腹腔冲洗，CT扫描 CT扫描 X线胸片 疼痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 季肋部 肾盂肾炎 肾绞痛 肾梗塞 尿检、尿涂片、革兰染色及培养 尿检、排泄性尿路造影 尿检、肾扫描或血管造影 疼痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 下腹部 阑尾炎 憩室炎 宫外孕 输卵管炎 病史和体检、超声、剖腹探查 病史和体检、钡灌肠 后穹隆穿刺、盆腔超声、HCG、剖腹探查 病史、体检、盆腔超声、后穹隆穿刺 疼痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 弥漫性或痛处不定 胃肠炎 肠梗阻 肠扭转绞窄 肠穿孔 缺血性结肠炎 原发炎性肠病 肠系膜栓塞 后腹膜出血 卟啉症、中毒糖尿病 Addiso
4、n病 带状疱疹 病史体检、大便涂片培养 病史体检、腹平片 胃肠造影、腹平片 水溶性造影剂胃肠造影 钡灌肠、内脏血管造影 乙状结肠镜检、钡灌肠 病史体检血管造影、探查 CT扫描、腹平片 病史；毒素检测 合并神经疾病，既往史 低钠、高钾、低皮质醇 皮疹伴剧痛 二、区分手术与非手术治疗病人 外科急腹症病人的特征（1）持续性腹痛伴定位清楚，局限压痛（2）突发性腹痛伴腹膜刺激征、全身中毒反应。（3）阵发性剧烈腹痛伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气。（4）腹部发现搏动性肿物、血管杂音、疼痛难忍、血压不稳 急腹症四种类型（1）急性炎症性：胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎（2）内脏穿孔性：溃疡穿孔、肠穿孔（3）内脏
5、梗阻性：肠梗阻、扭转、套叠、系膜血栓（4）大血管破裂：夹层动脉瘤 三、确定是否急诊手术 体检发现：1.肌紧张尤其范围弥散者；2.局部压痛加重；3.腹胀加重；4.高热或低血压病人伴腹痛或直肠肿物；5.直肠出血伴休克或酸中毒；腹部体征不肯定但合并：1.败血症（高热、WBC升高、神志改变）2.出血（不能解释的休克或血球压积降低、酸中毒）3.可疑缺血（酸中毒、发热、心率加快）4.保守治疗后加重 放射科发现：1.气腹 2.进行性腹胀 3.造影剂外渗 4.扫描中见到占位性病变，伴发热 5.血管造影示肠系膜血管阻塞 内镜发现：穿孔性或失控性出血病变 腹腔穿刺发现：血、胆汁、脓、肠内容物或尿 急诊手术指征 1
6、.生命体征异常，全身情况不稳。2.腹痛合并内出血引起失血性休克。3.严重腹膜炎、腹腔渗出继发感染、中毒性休克。4.内脏梗阻继发血运障碍，导致内脏绞窄。5.经非手术治疗8h以上，症状加重、血压脉率不稳定者。6.相同条件下65岁以上老人更需尽早手术，右下腹的急诊手术率比左上腹高 对诊断不明确病人的观察步骤 1.观察症状的变化：定期询问病人，发病6h内症状逐渐加重，说明病情恶化。2.定期复查体征变化：注意腹胀、肌紧张程度及范围，肠鸣音逐渐减弱、消失。3.WBC计数、分类、核左移及RBC压积的变化。4.血压、脉率、呼吸、神志、体温的变化。5.胸、腹片、超声、CT、血管造影复查。6.腹穿或腹腔灌洗复查。附：诊断明确者的术前准备 1.药物止痛：吗啡类强效止痛剂。2.胃肠减压：缓解腹痛、腹胀、防误吸。3.维持体液平衡：抗休克，纠正酸碱平衡。4.控制感染：针对革兰阴性杆菌、厌氧菌。5.留置尿管：尿量指导输液种类与量。6.控制并存疾病：糖尿病、心脏病、高血压。谢谢！
