1、 同期还是分期处理急诊同期还是分期处理急诊PCI中中non-IRA？吉林大学白求恩第一医院心内科 Dispute STEMI的特点：机体高炎症、高应激、高致栓状态;40-65%的患者合并多支病变;罪犯病变血栓物质成分复杂;合并疾病多。治疗目标 尽早、充分、持续的开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防治远期的心室重构，进而降低死亡率！急诊PCI的特点：病情急、危、重;变化快，存在电活动及血流动力学不稳定性;医疗接触时间短，抗栓治疗效果并没有达到最优化;对术者及导管室护士要求高；并发症多。由于新型安全有效的抗栓药物出现，以及介入器械和技术的进步，对血流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者，应当采用一次
2、性PCI策略。如果有术前和术中可靠的抗栓治疗保证，如果冠状动脉病变解剖并不复杂，如果术者有足够的PCI经验与技术，可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管的病变。否则，应当在同次住院期间分次实施非罪犯血管病变PCI。APEX-AMI 研究 在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，217例（9.9）接受完全血运重建，其余1984例（90.1）仅接受梗死相关动脉的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此。然而，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死亡率而言至关重要的左室射血分数。非梗死相关动脉PCI组前壁心肌梗死患者更多（6
3、3 vs.54.5；P 0.017），可能意味着这些患者的射血分数较低，这可能与K-M曲线早期分离有关。在一次性PCI组药物洗脱支架的使用率高（50.7vs.36.6；P 0.001），说明这些患者的病变更复杂，更弥漫。此外，有些非梗死相关动脉PCI是在处理梗死相关动脉后有血流动力学障碍而按照指南实施PCI,但是APEX-AMI研究并没有提供术中患者情况的资料。其他导致术者一次性完成PCI的原因包括患者的经济状况，比如为了缩短住院时间。2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析4和一项观察性研究5得到同样的结论，支持现有STEMI指南分次PCI策略。该荟萃分析3收集了1985年到2010年8月期
4、间发表的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括40,280例接受直接PCI STEMI合并多支病变的患者。这些研究包括了3种不同的策略：仅行罪犯病变PCI；对罪犯病变行PCI后再对至少1处非罪犯病变行PCI；分次行PCI，即先行罪犯病变PCI，然后第2次再处理非罪犯病变。5项研究比较了全部这3种策略，10项比较了罪犯病变PCI与多支血管PCI，2项比较了一次性PCI策略与分次PCI策略，还有1项比较了多支血管PCI与分次PCI策略。在比较处理罪犯病变PCI与多支血管病变PCI策略的研究中，前组患者年龄较大，3支病变率较高，但是性别比例、糖尿病和休克发生率两组相当。荟萃分析短期死亡率（住院期间或
5、30天）这个主要终点，分次PCI策略优于罪犯病变PCI策略和多支血管病变PCI策略。而且，罪犯病变PCI策略的安全性优于多支血管病变PCI策略（表2）。然而，这些比较罪犯病变PCI与多支病变PCI试验存在异质性，前瞻性研究整体显示有利于多支病变PCI策略的趋势（OR 1.98；95CI 0.576.85；P 0.28），以及回顾性试验显示有利于罪犯病变PCI策略（OR 0.62；95CI 0.450.84；P 0.007）。将入选3602例STEMI患者的HORIZONS-AMI（Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in
6、 Acute Myocardial Infarction）试验4中因多支血管病变接受PCI的668例患者分为一次性处理罪犯病变和非罪犯病变PCI策略（275例）或分次PCI策略（393例）。1年时,分次PCI策略组的全因死亡率、支架血栓发生率和TIMI严重出血率降低，而MACE（包括死亡、再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中）有降低趋势。这两种策略的再梗死和缺血驱动的靶血管血运重建率相当（表3）。即使分析仅仅限于“真正择期”处理非罪犯病变（除外TIMI 02级血流血管的病变），分次PCI策略的全因死亡率（1.3 vs.8.0；P 0.04）和心脏性死亡率（0 vs.4.9；P 0.05）均
7、低于一次性处理多支病变的PCI策略。而且，进一步分析显示分次PCI还是一次性PCI，是1年死亡率的唯一预测因素（HR 0.30；95CI 0.120.73；P 0.0083）。2013 年年推荐推荐意见意见 2015 年年推荐推荐意见意见 对于血动力学稳定的 STEMI 患者，急诊 PCI 时不应在非梗死动脉上行 PCI 处理。对于 STEMI 和多支血管病变患者，急诊 PCI 时或在择期分期 PCI 时都可考虑对非梗死动脉行 PCI 处理。等级 III：有害 等级 IIb 2015 ACC/AHA急急诊诊 PCI 指南更新指南更新 目前处理方法目前处理方法 1 急诊急诊 PCI 时仅处理犯罪
8、血管，时仅处理犯罪血管，之后择期行之后择期行 PCI 处理非犯罪处理非犯罪血管血管COR 2 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管，对自发缺血或在非有创性检查中有中-高危发现的患者，才对非犯罪动脉一并 PCI 处理 3 急诊 PCI 时对多支血管行 PCI 处理CR 4 急诊开通血管，延迟支架植入Defer 而对于合并多支血管病变(MVD，占40%60%)的STEMI患者，其非梗死相关动脉(Non-IRA)的处理策略，指南并未给出优化的推荐治疗方案。尤其对于血流动力学稳定时在急诊(PPCI)处理IRA后，同时处理严重狭窄的Non-IRA，现有指南给出b和 级推荐。目前临床上比较混乱，从药物保守治疗、
9、与急诊同时处理、同次入院期间内分期、或下次入院后分期行介入治疗，莫衷一是。2013年以来发布的3项多中心随机对照试验(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些荟萃分析显示，相对于仅处理IRA策略，分期甚至同次处理Non-IRA病变伴随更好的临床获益。STEMI合并Non-IRA慢性完全闭塞病变(CTO)的处理策略，更是没有定论。既往研究显示，合并Non-IRA CTO约占所有STEMI患者的10%，是STEMI合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的主要原因。国内近期的单中心、回顾性研究结果亦提示，合并Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的预
10、测因素，成功开通CTO显著改善临床预后。2015TCT大会上首次公布结果的EXPLORE研究，是首项随机对照的观察处理STEMI合并Non-IRA CTO对左心功能影响的全球多中心研究，分为仅急诊处理IRA组(n=154)与一周内择期处理Non-IRA CTO组(n=148)，随访4个月后患者左心功能的影响磁共振成像(MRI)评估左室射血分数(LVEF)及左室舒张末容积(LVEDV)。结果显示两组间并无显著差异，但亚组分析显示对于前降支CTO来说，二次处理CTO相对于仅急诊处理IRA病变，4个月后LVEF及LVEDV均有显著性差异。EXPLORE研究未能得出期待的阳性结果，对此亨里克斯(Hen
11、riques)医生给出了入选时间过长、术者报告的CTO开通成功率低于中心实验室调整后的成功率(80%对72%)、以及较短的随访时间等限制。但至少证实了在STEMI行PPCI术后短期进行Non-IRA CTO是安全可行的。让笔者感兴趣的是，前述得出阳性结果并提前终止的PRAMI研究中，入选的急诊同期治疗组患者更多为下壁心梗(66%，仅处理IRA组为55%)，其Non-IRA为前降支;而EXPLORE研究亚组分析中Non-IRA CTO为前降支时左心功能也得到显著改善(前降支组对非前降支组LVEF 6.8%对-3.2%，P=0.002;LVEDV-23.7 ml对11.4 ml，P=0.039)。
12、结合两项研究的结果，笔者推测对于已成功进行PPCI的STEMI患者来说，若Non-IRA为前降支存在严重病变甚至CTO时，则应尽早进行介入治疗，以期改善患者的左心功能。PRAMI研究 这项研究结果公布在2013年欧洲心脏病学会年会（年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上，文章同时发表于新英格兰医学杂志。在梗死血管PCI的基础上再进行预防性PCI可降低65的心血管不良事件风险。PRAMI研究入组流程 2008 年至 2013 年间，研究人员在英国 5 个医学中心招募了 465 名正接受梗死动脉 PCI 治疗的 STEMI 患者，其中 3 名患者伴有左束支传导阻滞。研究人员将受试者随机分配为两组
13、，一组接受预防性 PCI 治疗，一组未接受预防性 PCI 治疗。只有患者出现难治性心绞痛并伴缺血证据时，才建议对患者进行后续 PCI 治疗心绞痛。研究主要终点为心源性、非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起的死亡。PRAMI研究结果 PRAMI研究 受试者平均随访 23 个月后，预防性 PCI 治疗组和未接受预防性 PCI 治疗组分别有 21 名（9%）和 53 名（23%）患者发生主要终点事件，其中主要终点的三个组成成分心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛致死的危险比分别为 0.34、0.32 和 0.35。本次研究发现，对于接受梗死动脉 PCI 术的 ST 段抬高型心梗和多血管冠状动
14、脉疾病患者而言，预防性 PCI 治疗可显著降低心血管不良事件风险 早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处后，数据监测委员会提早停止了试验。平均随访23个月的结果显示，21例进行预防性PCI和53例未进行预防性PCI患者实现主要预后指标-预防性PCI组绝对风险降低14，（HR=0.35，P 0.80），其余部分为阳性（43.5%）。这些发现强调了P-PCI确定的非罪犯病变可能是无辜的“旁观者”，也许不需要治疗。1次性次性PCI 分次分次PCI P值值 死亡 12.5%5.6%0.001 死亡、充血性心衰和休克 18.9%13.1%0.011 APEX-AMI 研究 在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，有217例（9.9）在接受直接PCI的同时，还接受了非罪犯病变的PCI，其余1984例（90.1）仅接受梗死相关动脉的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此。在校正了患者和手术特征（包括休克和既往充血性心力衰竭）以及地区差异之后，这种差异仍然明显。
