1、急诊病人的问诊和查体技巧 河南省第二人民医院 急诊科 李瑞娜 13525530876 病史采集的重要性 问诊的重要性 问诊是了解疾病的发病原因、症状及过程的最主问诊是了解疾病的发病原因、症状及过程的最主要的方法；要的方法；疾病诊断中问诊是最重要的项目，通过问诊收集通过问诊收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。础。对于某些疾病是诊断的唯一线索和依据。如偏头痛、中毒等；各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断；合临床症状和病情，才能得出正确诊断；是医患沟通的主要内容；
2、是医患沟通的主要内容；在“五指诊断法”中处于拇指地位。在“五指诊断法”中处于拇指地位。问诊要点 症状的发生情况 症状的特点 症状的发展和演变 伴随症状及其相互关联 既往诊治情况 与现有疾病有关的躯体疾病情况 病程中的一般情况 问诊的注意事项 系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示 分析归纳 体格检查的重要性 体格检查的异常发现可作为疾病诊断、鉴别诊断及并发症诊断的线索和依据；作为评价治疗效果的依据；借以发现治疗过程中可能出现的副作用。在“五指诊断法”中仅次于问诊，处于食在“五指诊断法”中仅次于问诊，处于食指地位。指地位。体格检查基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 体检注意事项 以病人为中心
3、，避免交叉感染。站在病人右侧。自我介绍、简短交谈，建立良好的医患关系。应用自然光，环境应温暖，安静。被检查部位充分暴露，未被检查部位适当遮盖。全身体格检查应全面、系统，重点突出。建立规范的检查顺序。注意对照检查。手法规范，结果准确。没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断是来源于准确的病史和正确的检查。对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。急诊病人特点 就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对
4、缓解症状和稳定病情的期望值高。要求 不要为了采集病史而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。问诊的方法与技巧 直接询问病人直接询问病人 危重、意识不清、精神异常、小儿、危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人聋哑等病人,由最了解病情者代述。由最了解病情者代述。避免诱导性或避免诱导性或暗示性暗示性、责难性责难性提问提问 开好头开好头 结好尾结好尾 勤小结勤小结 需核实需核实 免术语免术语 会过渡会过渡 系统性系统性 目的性目的性 多理解多理解 忌应付忌应付 基本方法基本方法 与技巧与技巧 问诊的方法与技巧 重点问诊重点问诊 的方法的方法 简洁形式简洁形式 优化顺序优化顺序 由面入点由面入点 由点入面由
5、点入面 直接提问直接提问 建立假设建立假设 特殊情况问诊的方法与技巧 特殊情况特殊情况 的问诊的问诊 具体情况具体情况具体对待具体对待 1 危重或晚期患危重或晚期患者者 高度浓缩高度浓缩 亲切真诚亲切真诚 恰当中肯恰当中肯 详情后补详情后补 特殊情况问诊的方法与技巧 老年人老年人 简单易懂简单易懂 仔细重复仔细重复 注意判断注意判断 2 3 儿童儿童 体谅和蔼体谅和蔼 注意细节注意细节 边谈边察边谈边察(查查)特殊情况问诊的方法和技巧 4 文化程度低下文化程度低下或语言障碍或语言障碍 通俗易懂通俗易懂 减慢速度减慢速度 重复核实重复核实 5 残疾人残疾人 耐心和蔼耐心和蔼 注意表情注意表情 谈
6、话清楚谈话清楚 书面交流书面交流(必要时必要时)6 多话唠叨多话唠叨 限定主题限定主题 巧妙打断巧妙打断 礼貌诚恳礼貌诚恳 特殊情况问诊方法与技巧 7 7 缄默忧伤缄默忧伤 观察表情观察表情 及时调整及时调整 必要的安抚必要的安抚 8 8 愤怒敌意愤怒敌意 缓慢清晰缓慢清晰 坦然勿怒坦然勿怒 理解谨慎理解谨慎 说谎不信任说谎不信任 注意观察注意观察 综合判断综合判断 恰当解释恰当解释 9 目的明确 必须获得主要症状的以下资料：必须获得主要症状的以下资料：疾病的疾病的发生发生 发展发展 和和 演变演变 情况情况 即发生、发展、性质、强度、即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素频度、加重和
7、缓解因素 及相关症状等及相关症状等;体格检查要领 危重程度分层，首先保证呼吸循环稳定 及时处理危机生命情况，如腹腔出血的外科出血、外伤大出血的止血包扎、异物处理等；重视基础生命体征 判断意识 重视循环灌注 重点突出，点面结合，避免漏诊 可疑阳性体征，应反复检查验证。病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查 急诊病人问诊和体格检查的方式 1.序贯式 2.并进式 3.追记式（后补式）序贯式 询问病人体格检查辅助检查 即首先通过详细询问病史，以后再进行系统体格检查，最后根据需要进行必要的辅助检查。因此问诊是采集病史的第一步。这种方法适合于一般急诊病
8、人病情不十分紧急者 并进式 根据病人的主诉，立即给病人在进行体格检查，同时询问病史。适合于病情较紧急，或病人表现明显痛苦难忍，希望尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。追记式(后补式)立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史，了解起病经过及过去史等系统追记；同时补充作必要的体检和辅助检查，以明确突发病因；将病因治疗与对症治疗结合进行。适用于病情十分危急，需要紧急抢救生命时，最终目的 抢救生命 迅速诊断 安全转运 为后续治疗赢得时间 与家属沟通原则与技巧 掌握谈话时机 注意谈话分寸，要留有余地 建立正常谈话签字的规范文书（知情同意书等）及时向上级汇报，及时向同事寻求
9、支援、协调处理病人 善于理解病人，要换位思考，从不同角度让家属理解工作中遇到的意想不到而非人力解决的问题 生物-心理-社会医学术模式 医生是服务医生是服务-征得患者的同意 医疗服务合同关系医疗服务合同关系-医患关系的法律化，双方约定 权利义务，共同参与的医患关系。现代转变现代转变 医患关系紧张不信任的表现医患关系紧张不信任的表现 患者 录音医生的谈话进行录音医生的谈话进行 笔记诊疗情况笔记诊疗情况 录相医生的操作录相医生的操作 隐满病情考医生隐满病情考医生 医生戒备 不积极突破旧的方案不积极突破旧的方案 不敢创新不敢创新 能推就推，不超越专业范围能推就推，不超越专业范围 不敢讲真话不敢讲真话
10、不敢真心交流不敢真心交流 患者心态患者心态 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，帝，可以唯所欲为。可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以
11、得到补发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。偿。医生不负责任，感到信誉危机。医生不负责任，感到信誉危机。病人怕5种情况 看不起病，吃不起药，住不起院。1 手术医生要红包。2 医生脸色难看，动辄训人。3 各种收费五花八门，看不懂。4 任何急诊都得先交钱。5 家属怕听10句话 1、怎么不早点送来？！2、不行了，送回去吧。3、怎么会得这种病，还好意思？！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、真笨！连这点常识都不知道啊。6、烦不烦啊，跟你说不清楚！7、你去告啊！8、是要命还是要钱啊，真是！9、快脱，都是病人，有什么呀？10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！医务人员心态医务人员心态 患者
12、不懂医学知识，应当听医生的话。患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会由于医患纠纷紧张，保护
13、自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。患者是否要告我。医生怕10个问题 1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了这个药，会有什么反应啊？7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、为什么挂了水，体温还在上升啊？沟通的目的和意义 人与人之间最宝贵的是真诚、信任和尊重。其桥梁
14、是沟通。沟通是人性、情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动，沟通是思想和情感的连续流动过程。目 的 通过相互沟通，医务人员能够及时了解并满足患者：被理解的需求、受重视的需求、受尊重的需求 及时和有序服务的需求 感觉舒适的需求等等 意意 义义 1 医学目的需要 3 临床治疗需要.2 医学诊断需要 4 医学人文需要 5 医学发展需要 6 减少纠纷需要 沟通的基础沟通的基础 站在患者和家属的角度站在患者和家属的角度 注意患者家属心情因素、状态了解注意患者家属心情因素、状态了解其心态其心态求生欲求生欲焦虑焦虑获知欲获知欲-期望值期望值-信任危机信任危机预后承受力预后承受力 真诚、真
15、诚、信任信任 态度、仔细、关心态度、仔细、关心 自我保护自我保护 妨碍医患沟通的不良后果妨碍医患沟通的不良后果 1 态度带来的医患冲突 2 病史采集不当带来的医疗事故 3 医疗风险表达不当带来的纠纷 4 对话不当带来的疾病 沟通内容沟通内容 系统性、全面性、通俗性、及时性 诊疗流程 检查、治疗、手术、必要性、目的、预后 可能发生的问题 应当注意的事项、副作用 费用 沟通方式-告知 口头告知 谈话 患者本人 患者家属 书面-逐条解释-通俗语言-表达清楚-不要误导-填写完善-麻醉意外手术同意书 术式-分期手术、救命与择期的关系 可能的情况发生 沟通技巧沟通技巧 语言 安抚 白话-通俗易懂 选择最佳
16、时机 环境隐密性 充分的时间 谈心式 了解患者的心情 对疾病的反应和医生的信任 不能刺激患者-注意说话口吻 不要制造矛盾 观察患者语言肢体表现及时调整谈话内容 关心看望 沟通技巧沟通技巧 注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦 不要刺激患者，吓唬患者 不能贬低同行 所做的一切应让患者感觉到看到知道得到 尊重事实 对待患者反应使用中性字眼 诊疗沟通诊疗沟通 换位思考站在患者角度 病情状况 检查-为什么做检查-可能产生的风险 治疗方案的利弊如何选择风险 预后-费用 病情、病重沟通病情、病重沟通 选择对象患者本人家属 用词注意-言语中肯、同情心 不要夸大、吓唬 不能轻描淡写、讲明事实 及时沟通 心理沟通技巧心理沟通技巧 穿着、举止-尊重 言语、态度、同情心、平等心态-理解 倾听、适度的反应、耐心解答、合理建议-关心 信任心、依从感-信任 为病人算经济帐、时间帐、疗效期望值-感激 医务人员的协调沟通医务人员的协调沟通 院、科之间 科、科之间 上、下级之间 同行之间
