1、病例分析病例分析 徐某，女性，42岁。主诉：高热伴皮肤黄染1日 现病史：现病史：患者1天前突然出现高热恶寒，巩膜及全身皮肤出现黄染，小便如浓茶色，恶心欲呕，食欲差，厌油腻，今晨出现神志模糊，语言不清，无四肢抽搐，无腹胀、腹痛，即呼“120”接入我院，查肝功能：血胆红素：245molL,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9，为进一步诊治收入留观。入观症：入观症：神志不清，烦躁不安，高热，皮肤巩膜重度黄染，小便浓茶色，量少，大便烂，色黄，舌红绛，苔黄腻,脉滑数。既往史：既往史：14年前患乙型病毒型肝炎，未正规治疗。否认往有高血压病史、糖尿病病史，否认有结核病史，未发现药物及
2、食物过敏史。体查：体查：T38.5 P 102次/分 R 24次/分 BP 140/80mmHg 一般情况：神志不清，躁动不安，查体欠合作。双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音。心脏：心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm,剑突下4cm，质偏硬，无压痛，脾肋下1.5cm,质中，肠鸣音活跃。理化检查：理化检查：凝血酶原时间：22.4秒，血胆红素：245molL L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9 你认为：你认为：1、中医诊断及辨证分型、中医诊断及辨证分型
3、2、西医诊断、西医诊断 3、处理方案、处理方案 急急 黄黄 广东省中医院广东省中医院 钟世杰钟世杰 指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄 为主症的内科急症。为主症的内科急症。急急 黄黄 概概 念念 急急 黄黄 临临 床床 表表 现现 目睛、皮肤、尿液骤然发黄，迅速加深，并见身热、昏谵（昏迷）、出血（吐衄便血）、腹水（腹胀）等严重症候。身身 黄黄 目目 黄黄 小小 便便 黄黄 特点特点 卒然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，卒然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁，甚则神昏谵胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁
4、，甚则神昏谵 语，便血，或肌肤斑疹。语，便血，或肌肤斑疹。急急 黄黄 临临 床床 特特 点点 是黄疸病证中的一种危重证候，发病急、进展快，病势重，变证多，治疗棘手，传染性强，死亡率高等特点。诊疗权变诊疗权变 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 急救处理急救处理 预防与调护预防与调护 古今相关理论古今相关理论 目目 录录 诊疗权变诊疗权变 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 急救处理急救处理 预防与调护预防与调护 古今相关理论古今相关理论 目目 录录 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、疾病诊断要点一、疾病诊断要点 1.急性起病，病情发展迅速。急性起病，病情发展迅速。2.均有很强的传染性，一般到发现时可造成局
5、部或小范围均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之流行。人群之流行。3.一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男女老幼皆可患病。女老幼皆可患病。4.骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。二、证候诊断要点二、证候诊断要点 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 本病皆因时令热毒，或天行所致。临床证候为本病皆因时令热毒，或天行所致。临床证候为身目俱黄身目俱黄，小小 便黄且短少便黄且短少，或，或色黄如柏汁色黄如柏汁，发热恶寒，甚则烦热口渴，神，发热恶寒，甚则烦热口渴，神 昏谵语，
6、肌肤斑疹，脘腹胀闷，胁痛，舌红而绛，苔黄燥或昏谵语，肌肤斑疹，脘腹胀闷，胁痛，舌红而绛，苔黄燥或 腻，脉弦数或细数。腻，脉弦数或细数。三、鉴别诊断要点三、鉴别诊断要点 1.阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别。区别。2.阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，易与急黄相鉴别。易与急黄
7、相鉴别。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 四、相关检查四、相关检查 血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于5002000u/L，血清胆红素升高，常高于，血清胆红素升高，常高于170mmol/L，黄溴，黄溴肽酚试验明显潴留。肽酚试验明显潴留。凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的1/3。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊疗权变诊疗权变 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊
8、断 急救处理急救处理 预防与调护预防与调护 古今相关理论古今相关理论 目目 录录 一、常规处理一、常规处理 急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及时住院，及时隔离。时住院，及时隔离。1.24小时检测生命体征。小时检测生命体征。2.卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素B、C等。等。3.避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止出现电解质紊乱及酸
9、碱平衡紊乱。等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。急救处理急救处理 急急 黄黄 辨证论治辨证论治 病因病机病因病机 内蕴中焦 湿热郁蒸 深入营血 内陷心肝 胆汁外泄 阻遏气机 黄疸 腹水 癃闭 迫血妄行 出血 蒙蔽心窍 热动肝风 昏迷 抽搐 外感湿热疫毒 瓷食肥甘、嗜酒 急救处理急救处理 二、辨证论治二、辨证论治 1、邪在气分邪在气分 身目发黄身目发黄，尿黄且短少尿黄且短少，乏力纳呆乏力纳呆，恶心呕吐恶心呕吐，大便溏大便溏或便秘或便秘，发热恶寒发热恶寒，舌红苔黄腻或白腻舌红苔黄腻或白腻，脉滑数脉滑数。证机概要证机概要 时令热毒时令热毒，侵入人体侵入人体，郁而不达郁而不达，胆汁外溢胆汁外溢。治法
10、治法 清热利湿清热利湿，解毒通便解毒通便。处理处理 （1 1）方药：方药：茵陈蒿汤加减茵陈蒿汤加减。（2 2）中成药：中成药：葡萄糖茵栀黄注射液葡萄糖茵栀黄注射液。急救处理急救处理 2、邪在营血邪在营血 身目发黄身目发黄，迅速加深迅速加深，高热烦渴高热烦渴，小便深黄小便深黄，腹胀胁痛腹胀胁痛，神昏谵语神昏谵语，身发斑疹身发斑疹，或出现腹水或出现腹水，嗜睡嗜睡，舌红绛舌红绛，苔苔黄褐干燥黄褐干燥。证机概要证机概要 时令热毒时令热毒，侵入人体侵入人体，郁而不达郁而不达，胆汁外溢胆汁外溢。治法治法 清营凉血清营凉血。处理处理 （1 1）方药：方药：犀角散加减犀角散加减。（2 2）中成药：中成药：葡萄
11、糖茵栀黄注射液葡萄糖茵栀黄注射液。急救处理急救处理 3、热毒内陷热毒内陷 面目肌肤呈金黄色面目肌肤呈金黄色，高热高热，烦渴烦渴，萎靡萎靡、嗜睡嗜睡，神昏谵神昏谵语语，舌质红绛舌质红绛，苔焦黄或灰黑苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数脉弦数或细数。证机概要证机概要 湿热邪毒充斥三焦湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝内陷心肝，扰乱心神扰乱心神。治法治法 清热解毒清热解毒，醒神开窍醒神开窍。处理处理 （1 1）方药：方药：黄连解毒汤加减黄连解毒汤加减。（2 2）中成药：中成药：葡萄糖茵栀黄注射液葡萄糖茵栀黄注射液。急救处理急救处理 诊疗权变诊疗权变 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 急救处理急救处理 预防与调护预防与调护
12、 古今相关理论古今相关理论 目目 录录 相当于现代医学的重症肝炎、亚急性肝坏相当于现代医学的重症肝炎、亚急性肝坏死等，是内科的重症传染病。死等，是内科的重症传染病。诊疗权变诊疗权变 诊疗权变诊疗权变 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 急救处理急救处理 预防与调护预防与调护 古今相关理论古今相关理论 目目 录录 主要是饮食护理及防止传染主要是饮食护理及防止传染 严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，“怒严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，“怒则伤肝”，“肝喜条达”。则伤肝”，“肝喜条达”。饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食
13、物，增加维生素食物，增加维生素B、C的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本水代茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康复。病的康复。预防与调护预防与调护 附附:急性重型急性重型肝炎肝炎 定义定义 原无肝病突然大量肝细胞坏死或严重的肝原无肝病突然大量肝细胞坏死或严重的肝 功能损害，并在功能损害，并在8周内出现肝性脑病的综合征。周内出现肝性脑病的综合征。分类分类 急性重型肝炎（急性重型肝炎（l-10天）、亚急性重型肝天）、亚急性
14、重型肝 炎（炎（10天天-8周）及缓起性重型肝炎（周）及缓起性重型肝炎（8-24周）。周）。病病 因因 病病 理理 1.1.感染感染:85:85-9595为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎病毒如疱疹病毒，其他非肝炎病毒如疱疹病毒，EBEB病毒和巨细胞病毒病毒和巨细胞病毒 2.2.药物性药物性 3.3.代谢异常代谢异常 4.4.肝缺血缺氧肝缺血缺氧 一、病因一、病因 病因病理病因病理 二、病理二、病理 肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细 胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加
15、。1.1.病因直接作用使肝细胞损伤。病因直接作用使肝细胞损伤。2.2.免疫介导的肝细胞损害免疫介导的肝细胞损害 3.3.缺血性肝损害缺血性肝损害 4.4.其他因素其他因素 三、发病机制三、发病机制 病因病理病因病理 诊诊 断断 要要 点点 诱因诱因 1.1.合并感染及其他原因合并感染及其他原因 2.2.劳累劳累 3.3.损害肝脏的药物损害肝脏的药物 4.4.妊娠时患急性黄疸性肝炎妊娠时患急性黄疸性肝炎 5.5.患肝炎又进行大手术患肝炎又进行大手术 6.6.营养不良，酗酒营养不良，酗酒 一、临床表现一、临床表现 诊断要点诊断要点 二、临床症状及体征二、临床症状及体征 起病有急有缓，开始有恶心、呕
16、吐、乏力等非起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非 特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、肝臭、昏迷、出血等。肝臭、昏迷、出血等。肝细胞黄疸肝细胞黄疸 消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；腹胀由于肠麻痹。腹胀由于肠麻痹。发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发来自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。感染。全身乏力全身乏力 肝臭与肝脏进行性缩小肝臭与肝脏进行性缩小 精神神经症状精神神经症状 少数有腹水少数有腹水 诊断要点诊断要点 二、临床症状及体征二、临床症状及体征 1 1肝性脑病（肝昏迷）：肝性脑病（肝昏迷）：有氨中毒、假性有氨中毒、假性1 1神经递质、神经递质、一氨基丁酸苯二氮卓一氨基丁酸苯二氮卓（GABAGABABZBZ）、中分子物质等学说。）、中分子物质等学说。2 2肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肝肾
