1、恶心 呕吐 恶心：是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓及血压下降等迷走神经兴奋的症状；呕吐：是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的现象。恶心与呕吐恶心与呕吐 恶心常为呕吐的前驱症状恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现但也可单独出现。呕吐可将有害物由胃排出呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐但持久而剧烈的呕吐，可引起失水可引起失水、电解质紊电解质紊乱乱、代谢性碱中毒及营养障碍代谢性碱中毒及营养障碍。常见病因常见病因 （一）（一）反射性性呕吐反射性性呕吐 1 1咽部遭受刺激时咽部遭受刺激时
2、(咽部炎症咽部炎症、咳嗽咳嗽、吸烟等吸烟等)，常易发生呕吐常易发生呕吐。此外此外，心肌心肌梗死梗死、犀利衰竭犀利衰竭、休克休克、泌尿系结石泌尿系结石、急性盆腔炎急性盆腔炎、异位妊娠破裂异位妊娠破裂、青光青光眼等也可引起呕吐眼等也可引起呕吐。2 2.胃源性呕吐胃源性呕吐 当胃粘膜受到化学或机械性刺激当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎如急性胃炎、胃癌等胃癌等）或胃或胃过度充盈过度充盈（幽门梗阻幽门梗阻）时即可发生呕吐时即可发生呕吐。此种呕吐此种呕吐，常先有恶心常先有恶心、流涎等流涎等前驱症状前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食胃癌病人呕
3、吐多发生在食后不久后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食6 68 8小时以上小时以上，可可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多呕吐量较多。3 3腹部疾病引起的反射性呕吐腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎腹膜炎、阑尾炎阑尾炎、胆道胆道及胰腺疾病及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃此种呕吐胃已排空已排空，但呕吐动作仍不停止但呕吐动作仍不停止。常见病因常见病因 （二二）中枢性呕吐中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射
4、状呕吐中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心吐前无恶心、吐后无不适吐后无不适，与进食与进食和食物有关和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：中枢性呕吐常见于下列原因：1 1颅内压增高颅内压增高 呕吐往往于头痛剧烈时出现呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时尤易发生于从卧位坐起时，见见于脑炎于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状常为喷射状。2 2药物或毒素直接刺激呕吐中枢药物或毒素直接刺激呕吐中枢 如吗啡如吗啡、尿毒症尿毒症、糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒、低钠低钠、低钾状态低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引
5、起。（三）（三）精神性呕吐精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。临床表现 1.呕吐的时间：晨起、晚上或夜间、乘车、飞机等；2.呕吐与进食的关系：进餐时或餐后即刻呕吐、餐后一小时以上、餐后较久或6小时以上、餐后骤起呕吐腹泻；3.呕吐的特点
6、4、呕吐物的性状 5.呕吐对机体的影响 伴随症状 1、伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压；2、伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等；3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症；4、伴听力障碍、眩晕及眼球震颤等多见于前庭器官疾病；5、育龄妇女呕吐伴停经多为妊娠反应。恶心呕吐的问诊要点恶心呕吐的问诊要点（一一）起病情况起病情况、相关病史相关病史 （二二）临床特点临床特点 （三三）影响因素影响因素 （四四）诊疗经过诊疗经过（五五）伴随症状伴随症状 呕呕 血血 呕血呕血(hematemesishematemesis)是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二是指上消化道疾病
7、（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。的上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血的呕血的 三大原因三大原因 （1 1）消化性溃疡；）消化性溃疡；（2 2）食道、胃底静脉曲张破裂出血）食道、胃底静脉曲张破裂出血;（3 3）急性胃粘膜病变及胃癌。）急性胃粘膜病变及胃癌。呕血的病因呕血的病因 1 1食道疾病食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2 2胃及十二肠疾病胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出消化性溃疡合并出血是上消化道出血最
8、常见的原因血最常见的原因。其次其次，见于急性胃粘膜病变见于急性胃粘膜病变、胃癌胃癌及胃粘膜脱垂症等及胃粘膜脱垂症等。3 3肝肝、胆胆、胰腺疾病胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食食道静脉曲张破裂出血最为常见道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌其次见于胰头癌、胆胆石症等所致的胆道出血石症等所致的胆道出血。4 4血液系疾病血液系疾病 如再生障碍性贫血如再生障碍性贫血、急性白血症等急性白血症等。5 5其它其它 如重症肺性脑病如重症肺性脑病、及溢血及溢血、重症尿毒症及某些重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等钩端螺旋体病等。临床表现临床
9、表现 呕血与黑便：呕血前患者大多有上腹不适呕血与黑便：呕血前患者大多有上腹不适、恶心恶心，继之呕继之呕出血性胃内容物出血性胃内容物。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白形成正铁血红蛋白，故呈咖故呈咖啡色或黑褐色啡色或黑褐色。呕血的同时部分血液经肠道排出体外呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可可形成黑便
10、形成黑便。失血性休克：出血量约占总血容量的失血性休克：出血量约占总血容量的1010以下以下，即即500500mlml：脉搏：脉搏、血压血压、血红蛋白等均无变化血红蛋白等均无变化，可有轻度头可有轻度头昏昏、乏力乏力、畏寒畏寒。出血量占总血容量的出血量占总血容量的2020，即即10001000mlml左左右：有出冷汗右：有出冷汗、四肢厥冷四肢厥冷、脉搏细速脉搏细速，血压下降血压下降、呼吸急呼吸急促促、休克等周围循环衰竭的表现休克等周围循环衰竭的表现。临床表现临床表现 血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，3 3-4 4小时后，小时后，由于组织液渗入和输液等
11、，血液被稀释，红细胞和血红蛋由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；来判断有无出血及出血量；发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血2424小时内出现发热，一般体温不超小时内出现发热，一般体温不超过过38.538.5摄氏度，可持续摄氏度，可持续3 3-5 5天；天；氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，2424-4848小时小时达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血3 3-4 4天降至正常。天降至正常。呕血的问诊要点呕
12、血的问诊要点 首先要排除鼻首先要排除鼻、咽咽、喉喉、口腔出血口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血经吞咽后再行呕出的假性呕血。1 1呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 2 2呕血的伴随症状呕血的伴随症状 （1 1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史反酸史，出血前有情绪紧张过出血前有情绪紧张过度劳累度劳累、饮食失调等诱因饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血多为消化性溃疡病出血。（2 2）呕血前曾服用阿斯匹林呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素、保太松保太松、利血平等利血平等药物史药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3 3）呕血发
13、生在呕血发生在4040岁以上的病人岁以上的病人，尤其是男性尤其是男性，既往无胃病史既往无胃病史，近近来有胃痛来有胃痛，食欲不振食欲不振、消瘦消瘦、首先应考虑胃癌出血首先应考虑胃癌出血。（4 4）呕血呈喷射状呕血呈喷射状，血色鲜红血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝常为肝硬硬 化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5 5）呕血前有发热呕血前有发热、黄疸黄疸、胆绞痛胆绞痛、呕血后绞痛缓解呕血后绞痛缓解，多为胆道出多为胆道出血血。（6 6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病见于血液病。（7 7）休克、脑血管意外
14、、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发 生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。便便 血血 便血便血（hematocheziahematochezia）是指消化道出血是指消化道出血，血液由肛门排除血液由肛门排除。便血可呈鲜便血可呈鲜红红、暗红或黑色暗红或黑色。隐血隐血、柏油样便柏油样便。1 1上消化道疾病上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后上消化道疾病引起出血后，均可有便血均可有便血。如出血部位如出血部位在幽门以下者在幽门以下者，可只表现为便血可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血在幽门以上者常兼有呕血。2 2下消化疾病下消化
15、疾病 （1 1）小肠疾病小肠疾病 局限性肠炎局限性肠炎、小肠肿瘤小肠肿瘤、小肠血管瘤小肠血管瘤、米格米格（MeckelMeckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2 2）结肠疾病结肠疾病 慢性非特异性结肠炎慢性非特异性结肠炎、结肠癌结肠癌、结肠息肉等结肠息肉等。（3 3）直肠疾病直肠疾病 直肠损伤直肠损伤、非特异性直肠炎非特异性直肠炎、直肠癌等直肠癌等。（4 4）肛门疾病肛门疾病 痔痔、肛裂肛裂、肛瘘等肛瘘等。3 3其它疾病其它疾病 （1 1）急性传染病与寄生虫病急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾阿米巴痢疾、流行性流
16、行性出血热出血热、重症肝炎重症肝炎、伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、钩虫病等钩虫病等。（2 2）血液病血液病 同呕血同呕血 （3 3）维生素缺乏症维生素缺乏症 维生素维生素C C缺乏症缺乏症、维生素维生素K K缺乏症缺乏症。问问 诊诊 要要 点点 1 1发病年龄发病年龄、季节季节、便血诱因便血诱因（酗酒酗酒、阿斯匹林等阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注意肠套迭意肠套迭、直肠息肉直肠息肉、憩室炎与溃疡憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病消化必溃疡病、局限性肠炎局限性肠炎、肠结核肠结核、伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒、慢性非特异性慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化肝硬化、胃癌胃癌、缺血性结肠缺血性结肠炎等炎等，但直肠癌也不少于青壮年但直肠癌也不少于青壮年。2 2便血的颜色便血的颜色 取决于消化道出出血的部位取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留出血
