1、临床医学导论 于继红 中国医科大学附属一院 消化内科 恶心与呕吐 定义定义 恶心：上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严恶心：上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者常伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心重者常伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心动过缓、及血压下降等迷走神经兴奋的动过缓、及血压下降等迷走神经兴奋的症状。症状。恶心同时常伴有呕吐，但未将胃内容物恶心同时常伴有呕吐，但未将胃内容物呕出时称为干呕。呕出时称为干呕。呕吐：有力地将胃或部分小肠的内容物呕吐：有力地将胃或部分小肠的内容物通过食管反流，经口排出体外。通过食管反流，经口排出体外。一、问诊要点 1.呕吐的时间呕吐的时间 清晨：妊娠、慢性酒精中毒清晨：妊娠、慢性酒精
2、中毒 晚间或睡前：幽门梗阻晚间或睡前：幽门梗阻 2.呕吐的方式：呕吐的方式：喷射性：颅内压增高喷射性：颅内压增高 神经性：无恶心，呕吐不费力，吐后即食神经性：无恶心，呕吐不费力，吐后即食 3.呕吐物的性质和量呕吐物的性质和量 量大、酸酵宿食：幽门梗阻、胃潴留量大、酸酵宿食：幽门梗阻、胃潴留 量大、混有胆汁：小肠上部梗阻量大、混有胆汁：小肠上部梗阻 量小、有粪臭味：下位小肠梗阻量小、有粪臭味：下位小肠梗阻 4.诱因诱因 胃源性：饮酒、服药引起，恶心，吐后轻松胃源性：饮酒、服药引起，恶心，吐后轻松 食物中毒：同桌进餐、集体发病食物中毒：同桌进餐、集体发病 中枢神经系统疾病：伴头痛、无恶心中枢神经系
3、统疾病：伴头痛、无恶心 梅尼埃病：伴眩晕梅尼埃病：伴眩晕 神经性呕吐：伴精神紧张、不快神经性呕吐：伴精神紧张、不快 神经反射性呕吐：嗅到不愉快气味或看到厌神经反射性呕吐：嗅到不愉快气味或看到厌恶的食物恶的食物 5.伴随症状伴随症状 伴腹泻：急性胃肠炎、霍乱、急性中毒伴腹泻：急性胃肠炎、霍乱、急性中毒 伴头痛及喷射性呕吐：颅内高压症、青伴头痛及喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼光眼 伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病 伴腹痛：腹腔脏器炎症、梗阻或破裂伴腹痛：腹腔脏器炎症、梗阻或破裂 伴停经、晨呕：早孕伴停经、晨呕：早孕 二、临床意义 1.反射性呕吐：由内脏末梢神经传来的冲动
4、刺反射性呕吐：由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢。激呕吐中枢。（1）管腔阻塞：管腔阻塞致内压增高或食物）管腔阻塞：管腔阻塞致内压增高或食物排出受阻。排出受阻。胃肠道阻塞：幽门梗阻、肠梗阻、十二指肠淤胃肠道阻塞：幽门梗阻、肠梗阻、十二指肠淤滞症。滞症。结石阻塞：胆囊结石、胆管结石、输尿管结石结石阻塞：胆囊结石、胆管结石、输尿管结石 血管阻塞：急性心肌梗塞、肠系膜上动脉栓塞血管阻塞：急性心肌梗塞、肠系膜上动脉栓塞 胃蠕动减弱：胃潴留胃蠕动减弱：胃潴留 （2）腹腔脏器的急性炎症：内脏）腹腔脏器的急性炎症：内脏的各种炎症刺激内脏神经。的各种炎症刺激内脏神经。急性胃炎：急性胃炎：急性肠炎：急性肠炎：急
5、性胆囊炎：急性胆囊炎：急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性腹膜炎：急性腹膜炎：急性阑尾炎：急性阑尾炎：急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：急性盆腔炎：急性盆腔炎：（3）机械性或化学性刺激）机械性或化学性刺激 用压舌板刺激咽部或腭垂用压舌板刺激咽部或腭垂 大量饮酒、刺激胃肠粘膜大量饮酒、刺激胃肠粘膜 吞服强酸或强碱，刺激食管和胃肠粘膜吞服强酸或强碱，刺激食管和胃肠粘膜 某些药物（如氨茶碱），刺激胃粘膜某些药物（如氨茶碱），刺激胃粘膜 2、中枢性呕吐：由中枢神经系统、化学、中枢性呕吐：由中枢神经系统、化学感受器触发区的刺激，引起呕吐中枢兴奋感受器触发区的刺激，引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐。而发生呕吐。（1）颅内
6、压增高：颅内压增高致脑缺氧，）颅内压增高：颅内压增高致脑缺氧，使呕吐中枢供血不足或直接刺激呕吐中枢。使呕吐中枢供血不足或直接刺激呕吐中枢。炎症：脑炎、脑膜炎炎症：脑炎、脑膜炎 血管病变：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞血管病变：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞 颅内肿瘤颅内肿瘤 脑外伤、脑震荡脑外伤、脑震荡 （2）药物或毒物：通过化学感受器触发区传入）药物或毒物：通过化学感受器触发区传入呕吐中枢，如吗啡、甲基睾丸素、环磷酰胺和氟呕吐中枢，如吗啡、甲基睾丸素、环磷酰胺和氟尿嘧啶等抗癌药及有机磷等。尿嘧啶等抗癌药及有机磷等。（3）内环境紊乱：）内环境紊乱：电解质、酸碱平衡失调：低钠血症、低钾血症、电解质、酸碱
7、平衡失调：低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。有毒物质产生过多：尿毒症、酮症酸中毒有毒物质产生过多：尿毒症、酮症酸中毒 激素的分泌失衡：甲状腺危象、肾上腺危象、妊激素的分泌失衡：甲状腺危象、肾上腺危象、妊娠娠 放射线损伤：深部放射线损伤：深部x线照射或镭照射线照射或镭照射 （4）耳源性呕吐：梅尼埃病、晕船及晕车）耳源性呕吐：梅尼埃病、晕船及晕车 （5）神经精神性呕吐：癔病、神经性呕吐）神经精神性呕吐：癔病、神经性呕吐 第七节 黄疸 定义：血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘定义：血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。膜、皮肤及体液发生黄染的现象。隐性黄疸：血
8、液中胆红素增高而临床上未发现隐性黄疸：血液中胆红素增高而临床上未发现肉眼可见的黄疸。肉眼可见的黄疸。一、黄疸的形成一、黄疸的形成 1、胆红素的正常代谢：、胆红素的正常代谢：胆红素的来源胆红素的来源 胆红素在血循环中的运输胆红素在血循环中的运输 肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄 胆红素的肝肠循环胆红素的肝肠循环 2、胆红素代谢的任何一个环节发生障碍均可导、胆红素代谢的任何一个环节发生障碍均可导致黄疸的发生致黄疸的发生 胆红素形成过多（原料过剩）：溶血性黄疸胆红素形成过多（原料过剩）：溶血性黄疸 肝细胞功能障碍：肝细胞性黄疸肝细胞功能障碍：肝细胞性黄疸 胆红素排泌及
9、排泄障碍：梗阻性黄疸胆红素排泌及排泄障碍：梗阻性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 二、问诊要点 1、黄染部位：特点：巩膜黄染、黄染部位：特点：巩膜黄染 药物（阿地平）、食物（胡萝卜、南瓜、柑橘）：药物（阿地平）、食物（胡萝卜、南瓜、柑橘）：皮肤黄染，巩膜无黄染皮肤黄染，巩膜无黄染 老年人球结膜下脂肪沉积：颜色浅、分布不均，老年人球结膜下脂肪沉积：颜色浅、分布不均，高低不平，多偏于内眦。高低不平，多偏于内眦。2、易感因素、易感因素 （1）年龄：）年龄：新生儿黄疸伴贫血：新生儿溶血新生儿黄疸伴贫血：新生儿溶血 中年人：胆囊疾病中年人：胆囊疾病 老年人：胰腺癌、肝癌老年人：胰腺癌、肝癌 （
10、2）性别：男性）性别：男性胰腺癌、肝癌胰腺癌、肝癌 女性：胆囊疾病、原发性胆汁淤积性肝硬化女性：胆囊疾病、原发性胆汁淤积性肝硬化 3、诱因、诱因 病毒性肝炎：密切接触史、手术、输血或注射史病毒性肝炎：密切接触史、手术、输血或注射史 酒精性肝病：长期大量酗酒史酒精性肝病：长期大量酗酒史 药物性肝炎：用药史药物性肝炎：用药史 肝吸虫：服生鱼肝吸虫：服生鱼 钩端螺旋体病：疫水接触史钩端螺旋体病：疫水接触史 4、起病与病程、起病与病程 急性：急性肝炎、胆囊炎、胆石症、异型输血大急性：急性肝炎、胆囊炎、胆石症、异型输血大量溶血量溶血 缓慢或隐匿：癌性、先天性非溶血性黄疸缓慢或隐匿：癌性、先天性非溶血性黄
11、疸 反复短暂发作：胆囊疾病反复短暂发作：胆囊疾病 进行性加深：癌性进行性加深：癌性 终生存在，呈波动性：先天性非溶血性黄疸终生存在，呈波动性：先天性非溶血性黄疸 5、伴随症状、伴随症状 （1）腹痛：）腹痛：先右上腹剧烈疼痛，后黄疸：胆石症、胆道蛔虫先右上腹剧烈疼痛，后黄疸：胆石症、胆道蛔虫 持续性右上腹钝痛或胀痛：肝脓肿、肝癌、病毒持续性右上腹钝痛或胀痛：肝脓肿、肝癌、病毒性肝炎性肝炎 （2）发热）发热 短暂发热后黄疸：急性病毒性肝炎短暂发热后黄疸：急性病毒性肝炎 持续高热：急性或亚急性肝坏死持续高热：急性或亚急性肝坏死 先高热寒战后黄疸：溶血危象先高热寒战后黄疸：溶血危象 黄疸伴高热寒战、右
12、上腹痛：急性化脓性胆管炎黄疸伴高热寒战、右上腹痛：急性化脓性胆管炎 黄疸伴发热：癌性、肝脓肿、败血症黄疸伴发热：癌性、肝脓肿、败血症 （3）消化道出血：肝硬化、重症肝炎、）消化道出血：肝硬化、重症肝炎、壶腹癌壶腹癌 （4）黄疸伴腹腔积液：重症肝炎、肝）黄疸伴腹腔积液：重症肝炎、肝硬化、肝癌硬化、肝癌 临床常见的三种黄疸鉴别 皮肤颜皮肤颜色色 尿色尿色 大便大便颜色颜色 皮肤皮肤瘙痒瘙痒 贫血贫血 尿胆尿胆红素红素 尿尿胆胆原原 溶血性溶血性黄疸黄疸 柠檬色柠檬色 酱油色酱油色 黄色黄色 +肝细胞肝细胞性黄疸性黄疸 金黄色金黄色 黄色黄色 黄色黄色 +胆汁淤胆汁淤积性积性 暗黄、暗黄、黄绿色黄绿色 黄色黄色 灰白灰白 白白 +下下降降
