1、顽固性与恶性心律失常药物治疗顽固性与恶性心律失常药物治疗 病例分析病例分析 恶性心律失常 伴有器质性心脏病伴有器质性心脏病 心律失常为心律失常为 持续室性心动过速持续室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动室颤动 病例病例 男，男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。曾行溶栓治疗未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率心电图监测示持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。分，立即电转复成功。病
2、例病例 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。复电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共电转复达五十余次，第一天共电转复达五十余次，病例病例 第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid 鉴于仍有发作，从第二天开
3、始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分分 第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分分 静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用天与利多卡因同用 口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量天后逐渐减量 美托洛尔逐渐加量至美托洛尔逐渐加量至50mg bid 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次次/分，患分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失者仅感心悸，不伴有意识
4、丧失 病例病例 室速在发作后室速在发作后20天完全控制天完全控制 期间共电转复达期间共电转复达700次次 在到达维持量之前，共用负荷量达在到达维持量之前，共用负荷量达7070克克 以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid 患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 持续发作的恶性心律失常的治疗目标：持续发作的恶性心律失常的治疗目标：终止发
5、作终止发作 预防发作预防发作 终止一次不再发作终止一次不再发作 立即转为预防立即转为预防 反复发作，预防措施不能立即生效反复发作，预防措施不能立即生效 积极的终止发作来换取预防发作的机会，积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命终危及患者的生命 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 终止发作终止发作 药物药物 电转复电转复 急性期预防发作目前基本是靠药物急性期预防发作目前基本是靠药物 急诊中应用的抗心律失常药的目的：急诊中应用的抗心律失常药的目的：有终止发作的可能有终止发作的可能 改善电治疗的效果改善电治疗的效
6、果 更多的意义是建立预防更多的意义是建立预防 急诊治疗的目标急诊治疗的目标 药物发挥预防作用有一定的时间药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘特别是胺碘酮酮，可能需要几小时甚至几天的时间可能需要几小时甚至几天的时间 在这个过程中在这个过程中，只要有希望只要有希望（主要是血流动力主要是血流动力学情况允许学情况允许），必须采取一切可能的方法终止必须采取一切可能的方法终止发作发作，等待预防作用的出现等待预防作用的出现 注意病因的治疗注意病因的治疗，注意纠正诱发因素注意纠正诱发因素，要尽可要尽可能纠正其他内环境的紊乱能纠正其他内环境的紊乱 终止发作终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动根据目前
7、国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效复律，无效者可用药物改善电治疗的效果果 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的都是可以应用的 室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序 再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）摘自2000年国际 心肺复苏指南 静
8、脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用 ARREST试验试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias N Eng J Med 1999;341:871-878 Peter J.Kudenchuk,etc.年龄年龄18岁岁 非创伤性院外心跳骤停非创伤性院外心跳骤停 正在发作的正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效，三次以上电击除颤无效 现场备有药品现场备有药品(研究用药研究用药)静脉通路开放静脉
9、通路开放 ARREST 入选标准入选标准 心跳骤停心跳骤停 VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3 肾上腺素肾上腺素 再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的 VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除 ARRESTARREST流程图流程图 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效 44491764383439124133010203040506070所有患者所有患者 室颤
10、室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤 ROSC 无无ROSC 患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮 安慰剂安慰剂 从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响对患者存活率的影响 79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂患者的入院存活率%在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVEALIVE试验试验 Amiodarone
11、 as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et al N Eng J Med,2002;346(12):884-90 心跳骤停心跳骤停 VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3 肾上腺素肾上腺素 再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的 VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除 ALIVE流程图流程图 ALIVE试验设计试验
12、设计 用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因剂与利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或或利多卡因利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏 ALIVE试验结果试验结果 试验于试验于19952001年进行年进行 共入选共入选347例病人例病人 年龄年龄6714岁岁 胺碘酮组胺碘酮组180例，利多卡因组例，利多卡因组167例例 急救人
13、员从派遣至到达病人身边：急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：258分钟分钟 87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二利多卡因组病人用了第二剂药物剂药物 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异 ALIVE试验结果试验结果 试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响 0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室颤室颤停搏或PEA停搏或PEA有循环恢复有循环恢复无循环恢复无循环恢复胺碘酮组胺碘酮组利多卡因组利多卡因组入院存活率入院存活率 P=0
14、.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 ALIVE试验结果试验结果 试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响 0 05 510101515202025253030早用药组早用药组晚用药组晚用药组胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率 早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟 晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟 193分分 194分分 327分分 315分分 时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26 ALIVE试验结论试验结论 胺碘酮在心
15、肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速 稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因
16、正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速终止发作终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。有很大关系。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。用电复律。终止发作终止发作 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学室速持续时间延长造成血流动力学的恶化的恶化 终止发作终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可
