1、恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理 一、恶性心律失常的处理原则一、恶性心律失常的处理原则（一）、心律失常的概念（一）、心律失常的概念 心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。生理异常，临床主要表现为心悸。严重心律失常或恶性心律失常是指严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性循
2、环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。1、心动过速、心动过速 常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 常突发突止常突发突止 发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注 听诊：心率听诊：心率100220次次/min，节律规则或不规则，节律规则或不规则 心电图表现可提供诊断依据心电图表现可提供诊断依据 房性心动过速房性心动过速 房扑（房扑（2:12:1传导）传导）房扑伴不等比传导房扑伴不等比传导 快速型房颤快速型房颤 阵发性交界性心动过速阵发性交界
3、性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 2、心动过缓、心动过缓 自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 严重时黑朦、晕厥、阿严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死斯综合征、猝死 听诊：心率明显减慢听诊：心率明显减慢 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等房室传导阻滞等 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性静止窦性静止 交界性逸搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 二、需要急诊处理的二、需要急诊处理的 恶性心律失常
4、恶性心律失常 宽宽QRS心动过速、单形性室速、心动过速、单形性室速、多形性室速、无脉性室速多形性室速、无脉性室速室颤室颤（一）、严重快速性心律失常（一）、严重快速性心律失常 严重快速型心律失常严重快速型心律失常 心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心房颤动心房颤动 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 （1）心室扑动及心室颤动）心室扑动及心室颤动 临床表现：意识丧失临床表现：意识丧失，阿斯发作阿斯发作，心音和脉心音和脉搏消失搏消失，瞳孔散大瞳孔散大 心电图：心电图：心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动 处理：立即实施处理：立即实施CPR（2）室性心动过
5、速）室性心动过速 临床表现：轻者心悸临床表现：轻者心悸，重者发绀重者发绀、气促气促、晕厥晕厥、甚至衍变为室颤猝死甚至衍变为室颤猝死 心电图：心电图：QRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，T T波方向与主方向相反，波方向与主方向相反，频率频率100100250250次次/分分 ，心律规则，心律规则 宽宽QRS波心电图波心电图Vereckei 鉴别法鉴别法 室上性心动过速室上性心动过速 宽宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）房室分离房室分离 aVRaVR初始为初始为R R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形态波不呈束支或分支形态 Vi/Vt 11 室室 性性 心心
6、 动动 过过 速速 是是 是是 是是 是是 否否 否否 否否 否否 V Vi i同一同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的电压的电压 V Vt t同一同一QRSQRS波终末波终末40ms40ms的电压的电压 室性心动过速的急诊处理室性心动过速的急诊处理 1 1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断 直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：首次电击能量双向波首次电击能量双向波100J100J，单向波，单向波150J150J，无效立即重，无效立即重复，双向波复，双向波200J200J，单向波，单向波360J360J。
7、无效，药物后再电复律。无效，药物后再电复律 2 2、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律 病因诊断及治疗病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等 射频消融术射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器埋藏式心脏复律除颤起搏器 （ICDICD）室性心动过速的药物治疗室性心动过速的药物治疗 伴有心功能不全的室速患者首选伴有心功能不全的室速患者首选。用法：用法：150-300mg+20-30ml NS 10分钟内分钟内 iv ,无效或复发者无效或复发者，10-15分钟重复用分钟重复用150mg，然后然后1mg/m
8、in维持维持6小时小时，后后0.5mg/min ivgtt 维持维持24小时小时，总量不超过总量不超过2000mg。注意点：注意点：低血压低血压、严重心动过缓严重心动过缓、高度高度AVB等患者忌用等患者忌用 无效者尽早电复律无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发后静脉维持预防复发。胺碘酮胺碘酮 最适用于急性心梗患者最适用于急性心梗患者 用法：用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失至心律失常消失，总量可达总量可达17mg/kg 注意点：注意点：QT间期延长间期延长、尖端扭转室速尖端扭转室速、心功能不全者禁用心功能不全者禁用 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 最佳适应症同普鲁卡因胺最佳适应症同普鲁卡
9、因胺 用法：用法：50-100mg iv（1-2min），必要时每隔必要时每隔5-10min给给50mg，直至心律转复或总量达直至心律转复或总量达300mg为止为止 注意点：注意点：高度高度AVB、严重心衰严重心衰、休克休克、肝功能严重受损肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因过敏者禁用 利多卡因利多卡因 适用于适用于ACS、甲亢甲亢、梗阻性心肌病等梗阻性心肌病等 用法：用法：5mg iv，可间隔可间隔5分钟连续给分钟连续给3次次，然后口服然后口服。注意点：注意点：缓慢性心律失常缓慢性心律失常、传导阻滞传导阻滞、低血压低血压、严重心衰严重心衰、支气管痉挛者禁用支气管痉挛者禁用 美托洛尔美托
10、洛尔 不能用于心功能受损的患者不能用于心功能受损的患者 用法：维拉帕米用法：维拉帕米2.5-5.0mg，iv。15-30min后后重复重复，最大量最大量20mg 钙拮抗剂钙拮抗剂 镁剂镁剂 适用于低血镁和扭转性室速适用于低血镁和扭转性室速 用法：用法：1-2g硫酸镁用硫酸镁用50-100ml液体稀释后液体稀释后，5-60分钟内输入分钟内输入，继之继之0.5-1.0g/h 维持维持（3）室上性心动过速）室上性心动过速 临床表现：突发突止临床表现：突发突止，可有头晕可有头晕、黑朦黑朦、心绞心绞痛痛、心力衰竭等心力衰竭等 心电图：心电图：QRSQRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认波宽度正常，心律规
11、则，多无法辨认P P波，波，频率频率160160250250次次/分分 窄窄QRS波心电图的鉴别波心电图的鉴别 窄窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）节律规整节律规整 心电图心电图P P波波 房率室率房率室率 房扑或房速房扑或房速 PRPR间期间期 短（短（RPRPPRPR）长（长（RPRPPRPR）RPRP70ms70ms RPRP70ms70ms AVNRTAVNRT AVNRTAVNRT AVRTAVRT 房速房速 房速房速 PJRTPJRT 非典型非典型AVNRTAVNRT 房颤房颤 房速或房扑不规则下传房速或房扑不规则下传 多源房速多源房速 否否
12、是是 是是 否否 AVNRTAVNRT：房室结折：房室结折返性心动过速返性心动过速 AVRTAVRT：房室折返性：房室折返性心动过速心动过速 PJRTPJRT：持续性交界：持续性交界性折返性心动过速性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理室上性心动过速的急诊处理 1 1、血流动力学不稳定、血流动力学不稳定 紧急直流电同步电复律：紧急直流电同步电复律：首次电击能量首次电击能量5050100J100J，如不能转复，可递增能量，如不能转复，可递增能量 2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定 病因诊断及治疗病因诊断及治疗 刺激迷走神经刺激迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地药物治
13、疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、兰、受体阻滞剂受体阻滞剂 经食道心房调搏经食道心房调搏 射频消融术射频消融术 室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速的药物治疗 室上速的首选药物室上速的首选药物 用法：用法：6-12mg快速快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂量后可加倍剂量重复重复1次次 注意点：注意点：合并心绞痛合并心绞痛、支气管哮喘支气管哮喘、室性心律失常室性心律失常、SSS、年龄年龄60岁者等禁用岁者等禁用。腺苷腺苷 抗心律失常谱广抗心律失常谱广，疗效好疗效好 用法：用法：70mg稀释后稀释后IV（5min），10-20min后无效可重后无效可重复复1次次 注意点：注
14、意点：心功能不全者禁用心功能不全者禁用，对器质性心脏病对器质性心脏病、低血压低血压、休克休克、心动过缓者等慎用心动过缓者等慎用 心律平心律平 室上速伴心功能不全者首选室上速伴心功能不全者首选 用法：用法：0.4mg稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注，2h后无效可再给后无效可再给0.2-0.4mg 注意点：注意点：不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用 西地兰西地兰（4）心房颤动）心房颤动 临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律心律绝对不齐绝对不齐，心音强弱不等心音强弱不等，脉搏短绌脉搏短绌。心电图：心电图：急诊处置：治疗心律失常；预防血栓急诊处置：治疗心
15、律失常；预防血栓 严重心动过速急诊处理流程严重心动过速急诊处理流程 快速性心律失常快速性心律失常 血流动力学评价血流动力学评价 窄窄QRSQRS波性心动过速波性心动过速 电复律电复律 房颤房颤 宽宽QRSQRS波性心动过速波性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 机械兴奋迷走神经机械兴奋迷走神经 腺苷，腺苷，6mg6mg静注，静注，12mg12mg重复重复 静注维拉帕米静注维拉帕米 或或阻滞剂阻滞剂 终止：提示终止：提示 房扑或房速房扑或房速 进一步分析进一步分析 心电图心电图 监测监测 1212导导 心电心电 图图 确诊为室上速确诊为室上速 室速或诊断不清室速或诊断不清 评估心功能评估心功
16、能 心功能正常心功能正常:普鲁卡因胺普鲁卡因胺 阻滞剂阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 利多卡因利多卡因 心功能不全：心功能不全：胺碘酮胺碘酮 利多卡因利多卡因 不能终止不能终止 静注普鲁卡因胺静注普鲁卡因胺 心律平、氟卡尼等心律平、氟卡尼等 房颤伴预激动房颤伴预激动 不稳定不稳定 稳定稳定 无效无效 无效无效 无效无效 预预激激综综合合症症 （二）、缓慢性心律失常（二）、缓慢性心律失常 （1）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 （2）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 （3）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（1）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 临床表现：黑朦临床表现：黑朦、晕厥晕厥、阿阿-斯综合征斯综合征 心电图：心电图：窦性停搏窦性停搏 病窦患者表现为交界性逸搏心律病窦患者表现为交界性逸搏心律 急诊处理急诊处理 药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 舒喘灵舒喘灵 氨茶碱氨茶碱 起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的治疗的SSS患者患者（2）高度房室传导阻滞
