1、恶性高血压并发肾损害恶性高血压并发肾损害 病例分享病例分享 广东省中医院肾内科广东省中医院肾内科 梁星梁星 病病 情情 简简 介介 李某某，男性，李某某，男性，3838岁岁,2012,2012年年2 2月月2525日入院日入院 主诉：发现血压升高主诉：发现血压升高2 2年余，血肌酐升高年余，血肌酐升高1 1月余月余 病史：病史：发现血压升高发现血压升高2 2年余，最高血压达年余，最高血压达240/170mmHg240/170mmHg，间断服，间断服用卡托普利降压，平素未监测血压；用卡托普利降压，平素未监测血压；20122012年年1 1月因头痛至某三甲医院就诊，血压月因头痛至某三甲医院就诊，血
2、压210/123mmHg210/123mmHg，辅助检查提示尿常规辅助检查提示尿常规 Pro1+Pro1+，血常规，血常规Hb 89g/LHb 89g/L，生化，生化TCO2 TCO2 19mmol/L19mmol/L，BUN 34.3mmol/LBUN 34.3mmol/L，Cr 648umol/LCr 648umol/L，诊断：慢性，诊断：慢性肾衰，高血压病。因患者拒绝住院治疗，医生予门诊降压肾衰，高血压病。因患者拒绝住院治疗，医生予门诊降压护肾、纠贫治疗，降压方案不详，头痛好转后未再规律服护肾、纠贫治疗，降压方案不详，头痛好转后未再规律服药治疗；药治疗；20122012年年2 2月月10
3、10日因头痛、气促、不能平卧至另一日因头痛、气促、不能平卧至另一三甲医院急诊就诊，测三甲医院急诊就诊，测BPBP240/170mmHg240/170mmHg，查体：双，查体：双肺可闻及明显湿罗音，查胸片提示肺可闻及明显湿罗音，查胸片提示心衰肺水肿，心衰肺水肿，双侧胸腔积液双侧胸腔积液。结合病史，初步诊断为：急性心。结合病史，初步诊断为：急性心功能衰竭，慢性肾衰。入住该院肾内科，完善相功能衰竭，慢性肾衰。入住该院肾内科，完善相关检查：关检查：检查项目检查项目 结结 果果 血常规血常规 Hb 94g/L 尿常规尿常规 PRO：3+，BLD：+（6个个/ul）急诊生化急诊生化 K+：3.83mmol
4、/L，SCr762umol/L BNP 5000pg/ml 肝功肝功 TP48.9g/L，ALB30.7g/L,GLB18.2g/L 24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 2.5g/24h 免疫免疫6项项 IgA、C4、总、总CH50定量正常，定量正常，IgG 3.97g/L，IgM 0.36g/L，C3 0.79g/L 自免自免1212项、血管三炎、乙肝表项、血管三炎、乙肝表面抗原、丙肝抗体、面抗原、丙肝抗体、HIVHIV抗抗体、梅毒抗体、抗体、梅毒抗体、抗O O、RFRF 均阴性均阴性 其他其他 PTH179.8pg/ml,钙离子钙离子1.77mmol/L,磷离子磷离子2.07mmol/L 双
5、肾彩超：双肾彩超：右肾约97*47mm，左肾约101*53mm，双肾大小双肾大小形态正常，形态正常，包膜光滑，双肾皮质回声增强，皮髓质对比增强，双肾集合系统未见明显异常回声。诊断：双肾实质异常回声改变，请结合肾功能。双侧肾上腺彩超：双侧肾上腺彩超：未见异常团块回声，未见异常血流信号。诊断：诊断：双侧肾上腺区未见占位。双侧肾上腺区未见占位。双侧肾动脉：双侧肾动脉：左心功能测量：EF55%，FS29%，CO6.5L/min，SV102ml/bit,E/A彩超提示彩超提示肾动脉主干未见狭窄肾动脉主干未见狭窄。心脏彩超心脏彩超1。左房、左室增大，左室壁增厚。左房、左室增大，左室壁增厚。诊断：诊断：1
6、1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；2 2、恶性高血压。予血液透析、降压等处理，恶性高血压。予血液透析、降压等处理，经治疗症状好转后患者于经治疗症状好转后患者于2 2月月1919日主动要求日主动要求出院。出院。病病 情情 简简 介介 既往史 G6PDG6PD缺乏症；缺乏症；否认糖尿病、心脏病等内科病史；否认糖尿病、心脏病等内科病史；否认肝炎、结核病史否认肝炎、结核病史。家族史 否认家族高血压病史。否认家族高血压病史。入院查体 BP BP 151/105mmHg151/105mmHg，余无特殊。，余无特殊。辅辅 助助 检检 查查 检查项目检查项目 结结 果果 血常规血常规
7、Hb 88g/L 尿常规尿常规 PRO：1+，BLD：（4个个/ul）急诊生化急诊生化 K+：5.01mmol/L，SCr781umol/L BNP 778pg/ml 肝功肝功 TP52.6g/L，ALB32g/L,GLB20.6g/L 24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 0.69g/24h 尿液肾功尿液肾功8项项 提示为非选择性蛋白尿提示为非选择性蛋白尿 尿液渗透压尿液渗透压 355mOsm/kgH2O 胸片胸片 胸片提示左侧胸腔积液基本吸收，心功能改善。心胸片提示左侧胸腔积液基本吸收，心功能改善。心影呈主动脉型，心胸比率约影呈主动脉型，心胸比率约0.58。双肺未见异常。双肺未见异常。泌尿系泌
8、尿系B超超 提示双肾实质回声增强，双肾大小无明显异常。提示双肾实质回声增强，双肾大小无明显异常。肾肾 脏脏 病病 理（光镜）理（光镜）标本：送检物为肾穿刺活检组织2条，合计组 织长度：2.7cm。石蜡切片检查：共检及肾小球：15个。其中肾小球球性硬化：3个。肾小球节段性硬化：0个。肾小球新月体形成：0个。5个肾小球呈缺血性皱缩，1个肾小球毛细血管内 皮细胞增生、胞浆肿胀、疏松化。其余肾小球系 膜基质呈节段性轻微增多。毛细血管内皮细胞未 见明显增生。毛细血管基底膜呈节段性空泡变性。肾小球内未见明显嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮 细胞呈弥漫性空泡变性及颗粒变性，大片肾小管萎缩（70%）。肾间质大片单个
9、核炎症细胞浸润，伴大片纤维化（70%）。肾小动脉管壁增厚显著，动脉内膜层增生，分层，呈葱皮样外观。病理诊断病理诊断:肾血栓性微血管病。结合临床，符合为恶性高肾血栓性微血管病。结合临床，符合为恶性高血压肾损害病理改变。血压肾损害病理改变。肾肾 脏脏 病病 理（电镜）理（电镜）电镜描述：电镜描述：肾小球：肾小球：镜下检测到1个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，管腔内可见红细胞，内皮细胞无明显增生，部分毛细血管袢受压，管腔狭窄。肾小囊壁层无明显增厚、分层，壁层细胞空泡变性，无明显增生。基底膜：基底膜：内疏松层增厚、水肿，厚度约400nm。基底膜缺血萎缩。脏层上皮细胞：上皮细胞肿胀，空泡变性。足突
10、大部分融合及微绒毛变。系膜区：系膜区：系膜细胞和基质增生。未见电子致密物。肾小管肾小管-间质：间质：肾小管萎缩。肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单核细胞浸润。肾间质血管肾间质血管：毛细血管管腔内见红细胞。小动脉管壁增厚，内皮细胞增生，管腔狭窄。电镜诊断或印象：结合临床，符合高血压病肾损伤。电镜诊断或印象：结合临床，符合高血压病肾损伤。诊诊 断断 慢性肾功能衰竭，尿毒症期慢性肾功能衰竭，尿毒症期 高血压病高血压病3 3级（很高危组）级（很高危组）高血压性肾病高血压性肾病 心功能不全心功能不全 G6PDG6PD缺乏症缺乏症 What should we do？肾脏替代治疗肾脏替代治疗 PD HD OR
11、血流动力学影响更小 更好地保护残余肾功能 对日常生活及工作影响更小 Peritoneal dialysis compared with HD was highly significant as an indicator of RC(p 0.0001),with 60%of patients on PD regaining renal function,versus 0%on HD.Median time to recovery was 300(150-365)days.（1）Recovery of renal function in Black South African patients w
12、ith malignant hypertension:superiority of continuous ambulatory peritoneal dialysis over hemodialysis，Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586 PD is better for him.肾脏替代治疗肾脏替代治疗 CAPDCAPD治疗：治疗：4 4袋袋1.5%1.5%低钙透析液低钙透析液 50-75的慢性肾病患者同时患有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 K/DOQI.American Jour
13、nal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一 损伤损伤 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 其他其他 GFR 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 其他其他 肾肾 衰衰 控制高血压控制高血压 高血压显著增加高血压显著增加CKDCKD患者心血管事件发生患者心血管事件发生 正常血压的正常血压的 CKD患者患者 合并高血压的合并高血压的 CKD患者患者 心血管事件发生率（%）2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.13.3 40.6 控制高血压控
14、制高血压 心血管事件是心血管事件是CKDCKD患者首位死亡原因：患者首位死亡原因：超过一半超过一半合并高血压的合并高血压的CKDCKD患者死患者死于心血管疾病。于心血管疾病。K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and StratificationShulman NB,et al.Hypertension.1989 May;13(5 Suppl):I80-93.患者比例患者比例(%)10 20 40 60 死于心血管疾病死于心血管疾病 死于肾衰竭死于肾衰竭
15、 58%19%控制高血压控制高血压 慢性肾病高血压慢性肾病高血压患者，为了达到患者，为了达到目标血压，需要目标血压，需要联合使用多种降联合使用多种降压药物压药物.2009ESC/ESH高血压指南高血压指南 2004K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南 控制高血压控制高血压 如何选择降压药？如何选择降压药？控制高血压控制高血压 K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.RAASRAAS保护腹透患者残余肾功能保护腹透患者残余肾功能 来自来自USRDSUSRDS（美国肾脏数据系统）的（美国肾脏数据系统
16、）的2000020000例透析患者（例透析患者（HD&PDHD&PD）随访随访1 1年，分析与残余肾功能（年，分析与残余肾功能（RRFRRF）丧失的相关因素）丧失的相关因素 残余肾功能丧失定义：尿量残余肾功能丧失定义：尿量200ml/24h Moist LM,et al.J Am Soc Nephrol,2000;11:556564 控制高血压控制高血压 ARBARB保护腹透患者残余肾功能保护腹透患者残余肾功能 34例例CAPD患者患者 治疗组：缬沙坦；对照组：非治疗组：缬沙坦；对照组：非ACEI/ARB类降压药物类降压药物 随访随访2年，两组血压均年，两组血压均130/80mmHg Am J Kidney Dis 2004 43:1056-1064 控制高血压控制高血压 氨氯地平保护肾脏功能氨氯地平保护肾脏功能 Mahboob Rahman et al.Arch Intern Med.2005;165:936-946.最终降压方案最终降压方案 ARBARB：氯沙坦钾：氯沙坦钾 100mg qd100mg qd CCB:CCB:氨氯地平氨氯地平 10mg bid10mg bid -阻滞
